Krankenkassen erhalten vor 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstattet. Hinsichtlich der vor dem 1. Januar 2015 gezahlten Aufwandspauschalen können sich Krankenhäuser auf Vertrauensschutz berufen. Den Krankenkassen steht damit ein Erstattungsanspruch nur für den Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2015 zu. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in einer erfreulichen Grundsatzentscheidung vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R – entschieden.
Der Fall
Die klagende Krankenkasse hatte den MDK in der Zeit von 2009 bis 2015 in 71 Fällen mit der Prüfung der Abrechnung beauftragt. In keinem der Fälle führte die Abrechnungsprüfung zu einer Minderung des Rechnungsbetrages, so dass das Krankenhaus der Krankenkasse eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € je Krankenhausrechnung in Rechnung stellte. Im August 2015 forderte die Krankenkasse das Krankenhaus unter Verweis auf das BSG-Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 29/13 – zur Erstattung der Aufwandspauschalen auf.
Das BSG hatte in der bundesweit kontrovers diskutierten Entscheidung ein neues Prüfregime der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ kreiert und entschieden, dass bei dieser Prüfung keine Aufwandspauschale bezahlt werden müsse. Nachdem die Klage der Krankenkasse erstinstanzlich abgewiesen worden war, entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen zugunsten der Krankenkasse (Urteil vom 13. Dezember 2018 – L 5 KR 738/16). Das Krankenhaus legte Revision ein.
Die Entscheidung des Bundessozialgericht (BSG)
Das BSG stellt klar, dass Krankenhäuser die Aufwandspauschalen, die vor dem 1. Januar 2015 bezahlt wurden, nicht erstatten müssen. Für diese Aufwandspauschalen könnten sich Krankenhäuser auf Vertrauensschutz berufen. Denn sie und die Krankenkassen hätten bis zu dem Urteil des BSG vom 1. Juli 2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ unterschieden. Erst ab dem 1. Januar 2015 sei dagegen davon auszugehen, dass die abweichende Entscheidung aus 2014 den Krankenhäusern bekannt gewesen sein musste, so dass man ab diesem Zeitpunkt nicht mehr von schutzwürdigem Vertrauen ausgehen könne. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen stehe insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Denn die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten habe das BSG erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R – unmissverständlich konkretisiert.
Keine Erstattung von Aufwandspauschalen Fazit
Die Entscheidung ist zu begrüßen. Mit dem Urteil wird ein jahrelanger Streit mit den Krankenkassen beendet. Den Krankenkassen steht ein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschalen nur für den Zeitraum 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2015 zu. Für davor geleistete Zahlungen können sich die Krankenhäuser auf Vertrauensschutz berufen. Als Folge der Grundsatzentscheidung rufen die Gerichte nun die überwiegend ruhend gestellten Verfahren wieder auf. Etliche Krankenkassen haben die Klagen bereits zurückgenommen. Manche versuchen allerdings auch, für Aufwandspauschalen, die im Jahr 2016 an die Krankenhäuser bezahlt wurden, ein Anerkenntnis abzuringen. Hier sollte im konkreten Einzelfall geprüft werden, wann die Abrechnungsprüfung eingeleitet und die Aufwandspauschale tatsächlich bezahlt wurde.
Mit Wirkung zum 1. Januar 2016 gilt nämlich eine neue Rechtslage, wonach eine Aufwandspauschale bei jeder Abrechnungsprüfung, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert und nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, zu bezahlen ist. Laut Terminsbericht des BSG erfolgten Zahlungen für vor dem 1. Januar 2016 eingeleitete sachlich-rechnerische Prüfungen ohne Rechtsgrund und sind daher im Ergebnis an die Krankenkassen zurückzuzahlen. Abzustellen ist daher auf den Zeitpunkt der Einleitung der sachlich-rechnerischen Prüfung.
