Strukturprüfung im Krankenhaus: Neue Frist (Update 31.08.2021)

 

31.08.2021

Update: BMG fordert Klarstellung strittiger OPS-Prüfkriterien

Nachdem erst die Antragsfrist für Krankenhäuser für die Strukturprüfung verlängert wurde, zog nun das BMG die Notbremse und forderte das für die OPS-Kodes zuständige Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zur Klarstellung etlicher strittiger OPS-Prüfkriterien auf. Mehr zu der aktuellen Notbremse des BMG lesen Sie im neuen Artikel "OPS-Komplexkodes: BMG zieht die Notbremse".

 

28.07.2021

Verlängerung der Antragsfrist bis 15. August 2021 nur "Kulanzlösung"?

Krankenhaus MDK-Reformgesetz

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde mit § 275d SGB V eine ge-setzliche Grundlage für die Strukturprüfungen geschaffen. Danach haben Krankenhäuser zukünftig die Einhaltung von Strukturmerkmalen für insgesamt 53 Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS) durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten zu lassen, bevor die Komplexcodes abgerechnet werden können.

Ursprünglich war vorgesehen, dass die Krankenhäuser spätestens am 31. Dezember 2020 eine Bescheinigung des MD über die Erfüllung von Strukturmerkmalen vorzuweisen haben. Pandemiebedingt wurde die Frist jedoch um ein Jahr verschoben. Die Anträge für die Prüfung der OPS-Kodes, die ein Krankenhaus weiterhin abrechnen will, hat das Krankenhaus bis zum 30. Juni jedes Jahres beim MD vor Ort einzureichen. Für Prozeduren, die im Jahr der Antragstellung noch nicht erbracht werden, endet die Frist am 30. September. Allerdings wurde die Antragsfrist für dieses Jahr nach einer heftigen Debatte kurzfristig bis zum 15. August 2021 verlängert, wobei die Verlängerung die Ausnahme bleiben soll.

Ablauf der OPS-Strukturprüfung

Das Nähere zu Antragsverfahren, Durchführung der Begutachtung, Form und Geltungsdauer der Be-scheinigung sowie Vorgehensweise bei besonderen Tatbeständen, sind in der Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ geregelt, die vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) erlassen wurde und am 20. Mai 2021 in Kraft getreten ist. Die relevanten Antragsunterlagen sowie die abrechnungsrelevanten Prüfmerkmale der einzelnen OPS-Kodes sind der Richtlinie als Anlagen beigefügt.

Nach Antragseingang beim örtlich zuständigen MD entscheidet dieser binnen zehn Tagen über die Erledigungsart, die in Form einer Vor-Ort-Prüfung oder Dokumentenprüfung erfolgt, sowie über die zu übermittelnden Unterlagen. Im Falle einer Vor-Ort-Prüfung bietet der MD zwei Terminoptionen an und fordert jedenfalls für einen konkreten 3-monatigen Prüfungszeitraum umfangreiche Unterlagen an, die wiederum innerhalb von zehn Tagen an den MD zu übermitteln sind. Nach erfolgter Prüfung erhält das Krankenhaus ein schriftliches Gutachten und im Erfolgsfall eine Bescheinigung, die bis zum 31. Dezember an den Landesverband der Krankenkassen und die Ersatzkassen zu übermitteln ist. Nur unter dieser Voraussetzung dürfen die Prozeduren ab 2022 abgerechnet werden und in die Budgetverhandlungen einfließen.

Drohende Erlösausfälle

Ist der Antrag nicht vollständig beim MD eingegangen oder kann ein Krankenhaus die notwendigen strukturellen Voraussetzungen zur Erbringung eines OPS-Komplexcodes nicht nachweisen, so darf die Leistung nicht abgerechnet werden. Eine Ausnahme gilt, wenn eine fristgerechte Vorlage der Beschei-nigung aus nicht vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen nicht möglich ist. In diesem Fall sind Leistungen bis zum Abschluss der Strukturprüfung weiterhin abrechenbar. Gegen negative Bescheide kann das Krankenhaus Widerspruch und Klage erheben.

Verlängerung der Antragsfrist für das Jahr 2021

Wie eingangs erwähnt, hat der MDS nach berechtigter Kritik die Antragsfrist mit Schreiben an die DKG vom 14. Juni 2021 einmalig um sechs Wochen bis zum 15. August 2021 verlängert. Allerdings wirft das mehr als uneindeutige Schreiben des MDS Fragen auf. Auf der einen Seite seien auch bezüglich der bis zum 15. August 2021 beim zuständigen MD eingehenden Anträge die MD um eine unterjährige Prüfung bemüht. Angesichts der nachträglichen Verlängerung der Antragsfrist sei jedoch nicht auszuschließen, dass der MD seine Prüfung erst im Jahr 2022 abschließen werde; das Krankenhaus würde bei positivem Prüfergebnis eine Bescheinigung mit Rückwirkung ab dem 1. Januar 2022 erhalten. Auf der anderen Seite solle eine Antragstellung erst zum 15. August 2021 nur von „besonders belasteten Krankenhäusern“ in Anspruch genommen werden. Was unter „besonders belasteten Krankenhäusern“ zu verstehen sein soll, lässt der MD offen. Die Richtlinie soll hinsichtlich der Fristverlängerung erst Ende des Jahres angepasst werden. Insoweit kann man sich dem Eindruck nicht verwehren, dass es sich hier um eine willkürliche Firstverlängerung handelt.

Fazit

Das ursprüngliche Ziel des Gesetzgebers, durch die Einführung der gesetzlich verankerten OPS-Strukturprüfung für die Krankenhäuser Rechts- und Planungssicherheit zu schaffen, droht sich ins Gegenteil zu verkehren. Die gesetzliche Konzeption des Antragsverfahrens bzw. der gesteckte ehrgeizige Zeitplan für die Krankenhäuser ist lebensfremd. Die Krankenhäuser hatten erst mit Veröffentlichung der Richtlinie am 27. Mai 2021 Kenntnis von den Angaben und Nachweisen, die sie für jeden einzelnen OPS-Code zusammenstellen müssen. Eine derart kurze Umsetzungsfrist ist angesichts der Vielzahl an Nachweisen und der drohenden Erlösausfälle in Millionenhöhe bei unvollständig oder nicht fristgerecht übersandten Unterlagen eine Zumutung für die Krankenhäuser. Durch ein derart praxis-fremdes Umsetzungsverfahren sind Rechtsstreitigkeiten, die mit dem MDK-Reformgesetz u.a. reduziert werden sollten, Tür und Tor geöffnet.

Kontakt
Ihre Ansprechpartner an unseren Standorten:
Köln
RAin
Ines Martenstein, LL.M.
+49 (0)2203 8997-419
 
Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 für die Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH tätig

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2021

  • Wie sich Krankenhäuser für den Datenaustausch rüsten: Health&Care Management, 1/2021, S. 54-55.
  • Welche Häuser von der Freihaltepauschale profitieren: Health&Care Management, 3/2021, S. 60-61.
  • Datenschutz korrekt regeln: Health&Care Management, 4/2021, S.60-61.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.