Die neue Prüfverfahrensvereinbarung 2022

Das kommt mit der neuen Vereinbarung auf Krankenhäuser zu

pruefverfahrensvereinbarung-2022

Am 22. Juni 2021 wurde die lang erwartete neue Prüfverfahrensvereinbarung 2022 (PrüfvV) durch die Schiedsstelle des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft festgesetzt, nachdem das Vereinbarungsverfahren zwischen den Selbstverwaltungspartnern nach zähem Ringen gescheitert war. Einige der neuen Regelungen stellen Krankenhäuser vor große Herausforderungen, allen voran das Rechnungskorrekturverbot sowie das höchst aufwendige Erörterungsverfahren. Die Prüfverfahrensvereinbarung 2022 tritt zum 1. Januar 2022 in Kraft und gilt für die Überprüfung bei Patienten, die ab diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Wir geben einen Überblick über die wesentlichen Inhalte der neuen PrüfvV 2022 und erläutern, welche Maßnahmen Krankenhäuser ergreifen können, um ihre Erlöse auch zukünftig zu sichern.

Frist zur Einleitung einer Rechnungsprüfung auf vier Monate verlängert

Zukünftig haben die Krankenkassen Rechnungsprüfungen innerhalb von vier Monaten nach Rechnungseingang einzuleiten. Die Pflicht zur konkreten Benennung des Prüfgegenstandes besteht unverändert fort.

Vorverfahren/Falldialog: Keine Datensatzkorrekturen mehr möglich

Die Möglichkeit eines freiwilligen Falldialoges innerhalb von zwei Wochen bleibt mit der Prüfverfahrensvereinbarung 2022 bestehen, allerdings wurde den Krankenhäusern die Möglichkeit genommen, Datensätze zu korrigieren oder zu ergänzen. Korrekturen sind künftig nur noch nach einer Einigung möglich.

Beauftragung des Medizinischen Dienstes innerhalb von vier Monaten

Wurde ein Vorverfahren erfolglos durchgeführt, bleibt es für die Krankenkasse bei einer Frist von zwölf Wochen für die Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD). Eine Direktbeauftragung des MD durch die Krankenkasse hat zukünftig innerhalb von vier Monaten nach Rechnungseingang zu erfolgen. Der MD hat dem Krankenhaus die Einleitung der Prüfung einschließlich des Datums seiner Beauftragung innerhalb von zwei Wochen anzuzeigen.

Ausschlussfrist für die Übersendung der Unterlagen

Für das Krankenhaus bleibt es bei der Frist von acht Wochen, um die vom MD angeforderten Unterlagen zu übersenden. Diese Frist wird nun jedoch explizit als Ausschlussfrist bezeichnet. Nachlieferungen sind aber nach wie vor innerhalb von drei Wochen nach fristgerechter Ankündigung und Zahlung von 300,00 € an die Krankenkasse möglich. Bei unvollständiger Übermittlung erfolgt die Begutachtung nur auf Basis der vorliegenden Unterlagen. Sind keine Unterlagen fristgemäß übermittelt worden, gilt die Krankenhausrechnung als erörtert; etwaige Einwendungen und Tatsachenvortrag von Seiten des Krankenhauses sind ausgeschlossen. Sofern vom MD konkret benannte angeforderte Unterlagen nicht fristgemäß vorgelegt wurden, können diese gemäß Prüfverfahrensvereinbarung 2022 auch im Erörterungsverfahren nicht vorgelegt werden.

Cave: Aufgrund der expliziten Benennung der Frist als Ausschlussfrist muss dringend darauf geachtet werden, dem MD sämtliche streitentscheidenden Unterlagen fristgerecht zu übersenden, um Erlösausfälle zu verhindern. Der Ausschluss nicht fristgerecht übermittelter Unterlagen schlägt sogar in das Erörterungsverfahren durch. Daraus folgt wiederum der Ausschluss der Verwendung der Unterlagen in einem anschließenden Gerichtsverfahren. Vor Versand der Unterlagen sollte daher stets überprüft werden, ob sich der Prüfgegenstand mit Hilfe der zusammengestellten Unterlagen belegen lässt oder ob noch weitere – gegebenenfalls nicht angeforderte – Unterlagen zu ergänzen sind.

Leistungsentscheid der Krankenkasse innerhalb von neun Monaten

Die Frist zur Mitteilung des Prüfungsergebnisses wurde mit der neuen Prüfverfahrensvereinbarung 2022 von elf auf neun Monate ab Übermittlung der Prüfanzeige verkürzt. Die Regelung wirkt nach wie vor als Ausschlussfrist. Äußert sich die Krankenkasse nicht innerhalb der Ausschlussfrist, gilt das Verfahren als beendet und die Krankenhausabrechnung als erörtert.

Cave: Auch die Fristen, die für die Krankenkassen gelten, sollten vom Krankenhaus unbedingt beachtet werden, um der Kasse bei Fristüberschreitung die Ausschlussfrist entgegenzuhalten.

Bestreiten der Leistungsentscheidung und Erörterungsverfahren

Das Krankenhaus kann die Entscheidung der Krankenkasse binnen sechs Wochen nach Zugang der Entscheidung bestreiten. Das Bestreiten ist inhaltlich zu begründen. Gleichzeitig kann das Krankenhaus das Erörterungsverfahren (EV) einleiten, das schriftlich oder mündlich durchgeführt werden kann. Die Krankenkasse hat binnen sechs Wochen nach Zugang des Bestreitens mitzuteilen, ob sie diesem zustimmt oder es ablehnt. Spätestens mit dieser Mitteilung wird das EV eingeleitet, sofern eine Einleitung nicht schon im Rahmen des Bestreitens durch das Krankenhaus erfolgt ist. Das EV ist binnen zwölf Wochen nach Mitteilung der Krankenkasse abzuschließen; die Frist kann einvernehmlich verlängert werden.

Grundlage des EV sind sämtliche erforderlichen Daten des strittigen Falles einschließlich der vom MD erhobenen Daten sowie die im Rahmen des EV übermittelten Unterlagen und vorgetragenen Argumentationen bzw. Einwendungen. Relevante Unterlagen müssen der jeweils anderen Partei spätestens vier Wochen nach deren Mitteilung vorliegen (Ausschlussfrist). Einwendungen, Daten und Unterlagen, die nicht bis zum Ablauf der Ausschlussfrist vorliegen, werden nur nach ausdrücklicher Zustimmung der anderen Partei Gegenstand des EV. Führt das EV zu einer Einigung, ist es beendet; die Abrechnung ist gegebenenfalls zu korrigieren. Wird keine Einigung erzielt, ist das EV ebenfalls beendet; die Ergebnisse sind zu dokumentieren. Bei Verweigerung der Erörterung oder fehlender Mitwirkung gilt die Abrechnungsstreitigkeit als erörtert.

Cave: Wenn kein Einverständnis mit dem Leistungsentscheid der Krankenkasse besteht, muss die Entscheidung unbedingt innerhalb der Sechs-Wochen-Frist bestritten werden. Andernfalls gilt die Abrechnung als erörtert. Des Weiteren ist peinlich genau darauf zu achten, dass die von der Krankenkasse angeforderten Unterlagen dieser binnen vier Wochen nach Mitteilung vorliegen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die Unterlagen nicht mehr berücksichtigt werden oder die Abrechnungsstreitigkeit als erörtert gilt. In jedem Fall sind die einzelnen Schritte und die Ergebnisse des EV entsprechend den Vorgaben in § 10 Abs. 2 PrüfvV zu dokumentieren. Das Erörterungsverfahren ist Zulässigkeitsvoraussetzung für ein eventuell anschließendes Klageverfahren.

Rechnungskorrektur und Aufrechnung nur noch in engen Ausnahmefällen

Eine Rechnungskorrektur ist nur in den in § 11 PrüfvV abschließend aufgeführten engen Ausnahmen zulässig. So etwa zur Umsetzung eines rechtskräftigen Urteils, im Falle einer vorzunehmenden Fallzusammenführung oder wenn sich Krankenhaus und Krankenkasse im Falldialog, im EV oder anderweitig geeinigt haben. Die bisherige Möglichkeit zur Nachkodierung bzw. Rechnungskorrektur wird dadurch stark eingegrenzt. Gleichzeitig gilt spiegelbildlich hierzu für die Krankenkassen ein Aufrechnungsverbot. Zukünftig können Krankenkassen lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung aufrechnen.

Cave: Die Kodierung bzw. Rechnungsstellung sollte mangels nachträglicher Korrekturmöglichkeit peinlich genau erfolgen und mit Hilfe des Vier-Augen-Prinzips kontrolliert werden, um Fehler oder Angriffsmöglichkeiten seitens der Krankenkassen bestmöglich zu vermeiden. Hierfür sollten die internen Prozesse und Abläufe – von der Dokumentation in der Behandlungsakte über die Kodierung des Falles bis hin zur Dokumentation des MD-Prüfverfahrens – auf der Basis fester Vorgaben standardisiert sein. Zukünftig dürfte der – aus datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten nicht unbedenkliche – Grundsatz gelten: Besser zu viele Unterlagen übersenden als zu wenige.

Praxis-Hinweis zur Prüfverfahrensvereinbarung 2022

Die neue Prüfverfahrensvereinbarung stellt Krankenhäuser vor enorme Herausforderungen. Wir empfehlen, sämtliche Rechnungen vor Versand an die Krankenkassen einer Kodierrevision zu unterziehen, um – auch mit Blick auf die Prüfquote – Abrechnungsprüfungen so gut es geht zu minimieren. Daneben sollten der Ablauf der Rechnungsprüfung, insbesondere die dringend einzuhaltenden Fristen, und das Erörterungsverfahren automatisiert und standardisiert werden, um Formfehler zu vermeiden. Das A und O ist eine ordnungsgemäße Dokumentation des Behandlungsfalles, damit bei der Rechnungsprüfung alle angeforderten Nachweise vorgelegt werden können.

Kontakt
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Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 für die Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH tätig

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2021

  • Wie sich Krankenhäuser für den Datenaustausch rüsten: Health&Care Management, 1/2021, S. 54-55.
  • Welche Häuser von der Freihaltepauschale profitieren: Health&Care Management, 3/2021, S. 60-61.
  • Datenschutz korrekt regeln: Health&Care Management, 4/2021, S.60-61.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.