Nikolaus- oder Knecht Ruprecht-Reform? – Die Vorschläge zur Neuordnung der Krankenhauslandschaft

Am 6. Dezember 2022 stellte Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach die Pläne zur Reform der Krankenhausversorgung und -vergütung als eine „Revolution“ vor. Die Pläne der Expertenkommission zielen darauf ab, das bisherige Vergütungssystem grundlegend zu ändern und Krankenhäuser in größerem Maß unabhängig von Fallpauschalen zu vergüten. So soll es künftig sog. Vorhaltebudgets geben.

 

Das Vergütungssystem für Krankenhäuser mittels DRGs wird in Zukunft durch ein System unter Einführung von Vorhaltung mit abgesenktem DRG-Anteil nach Leistungsgruppen statt Fachabteilungen und verbindlichen Versorgungsstufen abgelöst.

 

Wie die Krankenhauslandschaft zukünftig strukturiert sein könnte

Die Regierungskommission hat für drei - bzw. mit Sub-Unterteilungen fünf - Versorgungsstufen detaillierte Strukturvorgaben erarbeitet, um lokale, regionale und überregionale Versorgungsaufträge abzugrenzen:

  • Stufe I-i Grundversorgung mit integrierter ambulant/stationärer Versorgung
  • Stufe I-n Grundversorgung mit Notfallstufe I
  • Stufe II Regel- und Schwerpunktversorgung
  • Stufe III Maximalversorgung
  • Stufe III U Maximalversorgung (Universitätsmedizin)

Das neue Vergütungssystem

Behandlungen sollen künftig nur noch abgerechnet werden können, wenn dem Krankenhaus die entsprechende Leistungsgruppe zugeteilt wurde. Dafür müssen genau definierte Voraussetzungen erfüllt werden, etwa bei personeller und apparativer Ausstattung. Die Einhaltung der Strukturvorgaben für die Versorgungsstufe und Leistungsgruppen soll durch den Medizinischen Dienst (MD) geprüft werden (Strukturprüfungen). Bei Nichteinhaltung der Mindestvoraussetzungen soll eine Absenkung der Vergütung vorgenommen werden. Die genaue Definition der Leistungsgruppen erfolgt bis Ende 2023 unter Einbeziehung der medizinischen Fachgesellschaften und mit Festlegung leistungsgruppenspezifischer Strukturanforderungen. Sowohl die Refinanzierung nach Tagespauschalen in den Stufen I-i und I-n als auch die Refinanzierung über die Kombination aus Vorhalte-Finanzierung und DRG-Entgelt sollen durch das InEK kalkuliert werden.

Eine erste Einordnung

Ein interessanter Wurf für die Reform der Krankenhausversorgung und Krankenhausvergütung aus dem Hause von Herrn Prof. Lauterbach. Auf den ersten Blick klingen die Pläne plausibel, um Fehlallokationen entgegenzuwirken. Ohne Zweifel ist das Bestreben erkennbar, die medizinische Leistungserbringung von dem Primat der Ökonomie zu lösen.

Fraglich ist aber, ob die Reform budgetneutral umsetzbar sein wird. Bedarfsnotwendige Grund- und Regelversorger (Stufe I) werden ohne die ihnen aktuell möglichen Spezialisierungen einen Anstieg der Vorhaltekosten erleben, der über die Tagesentgelte wie angekündigt sachgerecht, aber zusätzlich zu finanzieren ist. Das ohnehin knappe Geld wird in den DRGs und insbesondere den Leistungsgruppen, die ab Stufe II zulässig sind, fehlen. Weniger betroffen werden die Leistungsgruppen sein, die ab Stufe III zulässig sind, da sie eine höhere Vorhaltefinanzierung nach sich ziehen.

Zugleich ist für die Budgetneutralität zu berücksichtigen, dass die IST-Fallzahl in den jeweiligen Leistungsgruppen vor Ankündigung des neuen Vergütungssystems entscheidend für die weitere Erbringung der jeweiligen Leistung sowie der Berechnung des Vorhaltebudgets sein soll. Ob damit tatsächlich die Corona-Jahre 2021 und 2022 gemeint sind, bleibt abzuwarten.

Die grundsätzlichen Fehlanreize des DRG-Systems sind sicherlich ein, wenn nicht der wesentliche Aspekt, der zu dem grundlegenden Reformbedarf des Krankenhauswesens geführt hat. Allerdings ist auch der sich stetig verschärfende Personalmangel allen Bereichen (Pflege, ärztlicher Dienst, Verwaltung) ein großer Problembereich, der durch die Reform abgemildert werden soll. Zu diesem Aspekt bedarf es im Kontext der Leistungsgruppen aber noch die Erläuterung, in welcher Form eine Facharztweiterbildung auch an Häusern mit niedriger Versorgungsstufe ermöglicht werden soll, damit auch diese Häuser – jenseits universitärer Spitzenmedizin – eine Wettbewerbschance um die besten Köpfe haben. Zugleich müssen die gesetzlichen Rahmenbedingungen für eine Kompetenzerweiterung der Pflegefachberufe geschaffen werden.

Wie schon bei den Regularien zur Krankenhausplanung NRW ergibt sich die volle Veränderungswirkung erst durch die verschachtelten Wechselwirkungen der verschiedenen Bedingungen. Ein Beispiel auf Basis eines ersten flüchtigen Eindrucks: Kein Haus kann die Versorgungsstufe II ohne (invasive) Kardiologie erreichen. Aber die Geburtshilfe soll der Stufe II und höher zugeordnet werden. Damit könnten Abteilungen für Geburtshilfe nur noch an Häusern mit invasiver Kardiologie angeboten werden. Aktuell gibt es in Deutschland mindestens 30 Kliniken mit Geburtsmedizin ohne eigene invasive Kardiologie; darunter auch größere mit über 1000 Geburten. Das sind Standorte, die entweder die Geburtsmedizin aufgeben, eine Kardiologie aufbauen oder die mit anderen Standorten im fünf-Kilometer-Umkreis mit invasiver Kardiologie fusionieren müssen. Auch andere Gebiete wie HNO und Urologie werden deutlich tiefer in Versorgungsstufen gegliedert als es z.B. in NRW bisher angedacht ist. Insoweit stellt sich die grundsätzliche Frage, was die Reformvorschläge des Bundes für die aktuelle Reform der Krankenhausplanung in NRW bedeuten. Am 5. Januar will Karl Lauterbach die Reformvorschläge mit den Ampel-Fraktionen besprechen. Gegenwind gibt es jetzt bereits aus den Ländern, die sich die Krankenhausplanung nicht aus der Hand nehmen lassen wollen.

An einer Reform des Krankenhauswesens führt kein Weg vorbei. Die vorliegenden Vorschläge verdienen eine ernsthafte Betrachtung. Insoweit dürfte es auch richtig gewesen sein, diese zunächst – soweit bekannt – im „Elfenbeinturm“ zu erarbeiten. Nun führt aber an dem Dialog mit den Leistungserbringern kein Weg vorbei. Wir werden weiter berichten.

Zukünftig finden Sie unter www.solidaris.de/themen eine Themenseite zu der Krankenhausreform. Dort werden wir über den aktuellen Diskussionstand berichten.

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