OPS-Komplexkodes in Strukturprüfungen: BMG zieht die Notbremse

In diesem Jahr hatten die Krankenhäuser erstmals bis zum 30. Juni bzw. 15. August 2021 beim Medizinischen Dienst (MD) einen Antrag auf Überprüfung der Strukturmerkmale in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS-Kodes) zu stellen, um den Landesverbänden der Krankenkassen spätestens bis zum 31. Dezember 2021 eine Bescheinigung vorlegen und die beantragten OPS-Kompl

Ministerium verlangt Klarstellung im OPS-Katalog

 

In diesem Jahr hatten die Krankenhäuser erstmals bis zum 30. Juni bzw. 15. August 2021 beim Medizinischen Dienst (MD) einen Antrag auf Überprüfung der Strukturmerkmale in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS-Kodes) zu stellen, um den Landesverbänden der Krankenkassen spätestens bis zum 31. Dezember 2021 eine Bescheinigung vorlegen und die beantragten OPS-Komplexkodes auch weiterhin abrechnen zu können (s. dazu den Artikel "Coronavirus: MDK-Reformgesetz"). Für OPS-Kodes, die in 2022 erstmalig erbracht und abgerechnet werden, endet die Antragsfrist am 30. September 2021.

Die abrechnungsrelevanten, durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen OPS-Kodes nach § 301 Absatz 2 SGB V sind einschließlich der zu prüfenden Merkmale in den Anlagen 2 und 4 der Richtlinie „Regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 276d SGB V“ aufgeführt. Die vom BfArM beschriebenen Merkmale lassen allerdings viel Interpretationsspielraum zu, der letztlich zu Lasten der Krankenhäuser geht. Dies hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach heftiger Kritik erkannt und das BfArM nun angewiesen, nachzujustieren und im OPS-Katalog bei etlichen Strukturmerkmalen für Klarstellung zu sorgen. Dabei geht es vor allem um die OPS-Komplexkodes, die auch schon vor der MDK-Reform immer wieder für Streit zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern gesorgt haben: die OPS-Kodes 8-550, 8-718.8, 9-64a, 8-98f und 8-98d. Die Klarstellungen sollen mit der Veröffentlichung des OPS-Kataloges für 2022 rückwirkend ab Januar 2021 gelten. Sind die aktuell strittigen OPS-Komplexkodes Prüfgegenstand gewesen, darf der MD diesbezüglich keinen negativen Bescheid erlassen.

Es bleibt zu hoffen, dass das BfArM die einzelnen Strukturmerkmale im Sinne der Krankenhäuser konkretisiert. Krankenhäusern ist in jedem Fall zu empfehlen, im Rahmen der Strukturprüfung bei negativen Bescheiden des MD stets zu überprüfen, ob einer der strittigen OPS-Komplexkodes begutachtet wurde. Ist dies der Fall, sollte in jedem Fall Widerspruch und ggfs. Klage gegen den negativen Bescheid erhoben werden.  

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