Krankenhausstrukturgesetz – Leistungsmengenbegrenzung

Am 5. November 2015 hat der Bundestag mit  dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) eine umfassende Reform der Finanzierung von stationären Leistungen verabschiedet. Neben den  Maßnahmen zur Leistungsmengenbegrenzung greift das KHSG weitere Themen der Krankenhauslandschaft auf: Umwandlung der Krankenhausstruktur, Verbesserung der Pflegeausstattung sowie Erhöhung von Qualität und Transparenz.

Die stetige Erhöhung der Leistungsmenge bei stationären Leistungen führt zu steigenden Ausgaben. Zudem wird argumentiert, dass bestimmte Eingriffe aus wirtschaftlichen und  nicht  aus  medizinischen  Gründen durchgeführt werden. Der Gesetzgeber hat deshalb mit dem KHSG Maßnahmen zur Begrenzung der Leistungsmenge ergriffen.

  • Als erste Maßnahme sollen ausgewählte medizinische Leistungen bei einem Überschreiten  einer  maximalen Fallzahl nur zu einem reduzierten Preis abgerechnet werden können. Dadurch werden Gewinne aufgrund abnehmender Grenzkosten verhindert.
  • Die  zweite  Maßnahme, der sogenannte Fixkostendegressionsabschlag (FDA) nach § 10 Abs. 13 KHEntgG, zielt auf zukünftige, von dem Klinikum geplante Leistungs mengensteigerungen ab.  Der  FDA betrifft  somit  die  Leistungsmenge, die in einer Budgetverhandlung zusätzlich  gegenüber dem Vorjahr vereinbart wird und ersetzt den bisherigen Mehrleistungsabschlag, der für vereinbarte Mehrleistungen ab 2017 nicht mehr gültig ist.
  • Die  dritte  Maßnahme  zur  Mengenbegrenzung ist der Mehrerlösausgleich nach § 4 Abs. 3 KHEntgG. Leistungen,  die zusätzlich erbracht, aber vorher nicht in einer Budgetverhandlung vereinbart wurden, werden mit nur 35 % des regulären Erlöses vergütet. Wird das vereinbarte Budget nicht überschritten, so wird kein Ausgleich fällig. Der Mehrerlösausgleich ist seit mehr als 10 Jahren gültig und wird unverändert fortgeführt.

Für zusätzlich vereinbarte Leistungen wird grundsätzlich drei Jahre lang ein Abschlag (FDA) fällig. Das Klinikum erhält somit mindestens drei Jahre lang für die zusätzlich vereinbarte Leistungsmenge nicht den vollen Erlös, sondern lediglich  einen  Anteil  des  Erlöses.  Die  genaue  Abschlagshöhe  ist  derzeitig  nicht  festgelegt. Der FDA soll so hoch sein, dass nur die variablen Kostenanteile der zusätzlich auf Landesebene vereinbarten Leistungen finanziert werden. Der Fixkostendegressionsabschlag darf in den Jahren 2017 und  2018  bei den Verhandlungen auf   Landesebene 35 % und für die Verhandlungen der Vertragsparteien vor Ort (§4 Abs. 2b Satz 2 KHEntgG) den erhöhten Abschlag von 50 % nicht überschreiten.

Ähnlich wie beim Mehrleistungsabschlag gibt es beim FDA Ausnahmetatbestände: Abschlagsfreie  Leistungen (§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nrn. 1 a) bis e) KHEntgG) und Leistungen mit hälftigem FDA (§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nr. 2 KHEntgG). In nachfolgender Grafik  sind die Ausnahmetatbestände des FDA dargestellt:

Zunächst wird die Leistungsmenge, bei welcher eine Ausnahmeregelung für den FDA vorliegt, also „kein FDA“ fällig wird, identifiziert und aus der Berechnung des  FDA ausgeschlossen. Sodann werden die verbleibenden Leistungen daraufhin überprüft, ob Tatbestände für einen  „hälftigen FDA“ vorliegen. Für diese so identifizierte Leistungsmenge werden Minderleistungen und Mehrleistungen saldiert.

Beispielsweise können Minderleistungen der Geburtshilfe  Mehrleistungen  bei  Bypass-Operationen  ausgleichen. Schließlich wird die noch verbliebende  Leistungsmenge betrachtet, für diese Leistungsmenge wird der FDA in voller Höhe fällig.

Fazit
Der Gesetzgeber hat mit dem FDA Mechanismen eingeführt, um Mengenausweitungen gezielter  zu 
steuern. Die Höhe und Dauer des FDA wird, wenn kein Ausnahmetatbestand gilt, Mengenausweitungen verhindern bzw. zumindest begrenzen. Mehrleistungen aufgrund zusätzlich bewilligter Versorgungsaufträge werden grundsätzlich abschlagsfrei gewährt, sodass die Sicherstellung der  klinischen  Versorgung nicht auf Kosten der Kliniken erfolgt. Die Ausnahmeregelung des FDA für Leistungen aus Zentren könnte zu einer weiteren Spezialisierung der Kliniken beitragen.
Die  Verringerung  des  FDA  bei  Leistungsverlagerungen  innerhalb  einer  Region  könnte  zum  Austausch von Leistungsmengen zwischen Kliniken führen. Die Halbierung des FDA bei Leistungs-ausweitungen von  Bereichen, die  mengenmäßig nicht beeinflussbar  sind, sowie der Wegfall des FDA  bei DRGs mit hohen Sachkostenanteilen verbessert die Situation gegenüber dem bisherigen Mehrleistungsabschlag. Insgesamt führt der FDA ab dem Jahr 2017 zu sehr rechenintensiven  Konstrukten. Dies erfordert im Rahmen der zukünftigen Planungsrechnungen eine detaillierte Hochrechnung der Erlöse aus Krankenhausleistungen.  Regelmäßige  Marktanalysen, eine gute  Wachstumsstrategie und regelmäßige Forecasts zum  Stand der Leistungsmengenerreichung werden unentbehrlich für eine erfolgreiche Zukunft.

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