Einführung der Leistungsgruppen des KHVVG
Der richtige Fachabteilungsschlüssel kann entscheidend sein - Simulationen der Groupierung ist zu empfehlen
Mit den DRGs rückten Anfang der 2000er Jahre die korrekte Haupt-, und Nebendiagnose, die Prozedurenverschlüsselung, Geburtsgewichte und Beatmungszeiten den Fokus innerbetrieblicher Optimierungsanstrengungen.
Mit den Vorhaltepauschalen, den Leistungsgruppen und dem Leistungsgruppengrouper werden nun ergänzend Fachabteilungen und mit ihnen die Fallsteuerung erlösrelevant.
Mit der Einführung des Leistungsgruppengroupers gemäß dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und dem Krankenhaustransparenzgesetz (KHTG) werden die stationären somatischen Behandlungsfälle einer der aktuell 65 definierten Leistungsgruppen (LG) zugeordnet. Die Zuordnung der Fälle zu den LG dient dabei der Bemessung der fallbezogen aus den DRGs abgegrenzten Vorhaltefinanzierung.
Der hierfür eingesetzte Leistungsgruppengrouper ist in den DRG-Grouper integriert und baut in seiner Logik wesentlich auf dessen Funktionalitäten auf. Dies kommt insbesondere dadurch zum Ausdruck, dass neben Diagnosen und Prozeduren auch DRGs in der Zuordnung zu leistungsgruppen relevant sind.
Der entscheidende Unterschied zwischen DRG-Grouping und Leistungsgruppengroupers besteht in der Verwendung von Fachabteilungsschlüsseln (§301 SGBV Fachabteilungsschlüsseln). Für das Leistungsgruppengrouping wurden die in Deutschland verwendeten Schlüssel Kategorien wie „FAB Allgemeine Innere Medizin (DEPT)“ zugeordnet. Im Grouping wird die längste Fachabteilungsverweildauer ermittelt. Diese dienst dann als Ein- und Ausschlusskriterium für einzelnen Leistungsgruppenzuordnungen. Die ist nicht in allen LGs gleichermaßen der Fall. Tabelle 1 zeigt eine Liste von LGs in denen die Fallzuordnung im besonderen Maße von der zugeordneten Fachabteilung abhängt.
| LG001 Allgemeine Innere Medizin | LG005 Komplexe Nephrologie |
| LG002 Komplexe Endokrinologie und Diabetologie | LG006 Komplexe Pneumologie |
| LG004 Komplexe Gastroenterologie | LG007 Komplexe Rheumatologie |
| LG014 Allgemeine Chirurgie | LG038 Urologie |
| LG015 Kinder- und Jugendchirurgie | LG039 Allgemeine Frauenheilkunde |
| LG017 Plastische und Rekonstruktive Chirurgie | LG046 Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin |
| LG035 Augenheilkunde | LG050 HNO |
| LG036 Haut- und Geschlechtskrankheiten | LG052 Neurochirurgie |
| LG037 MKG |
In der DRG-Kodierung, die regelhaft nach Entlassung vorgenommen wird, ist es nicht unüblich fehlerhafte Dokumentation zu korrigieren, um eine korrekte Abbildung des Falles zu erreichen. Durch den Fachabteilungsbezug vieler LGs lässt sich ein solches Vorgehen nur bedingt auf das Leistungsgruppengrouping übertragen, da die behandelnden Fachabteilungen in der Regel eindeutig und korrekt sind.
Einer prospektiven richtigen Zuordnung der Fachabteilung kommt demnach in der „Welt der Leistungsgruppen“ eine große Bedeutung zu. Ferner gibt es in Deutschland zahlreiche, Krankenhäuser, die bislang nur wenige Fachabteilungsschlüssel wie „Allgemeine innere Medizin“ oder „Allgemeine Chirurgie“ nutzen, obwohl sie in diesen Bereichen ein breites Spektrum an kodierbaren Subdisziplinen mit umfangreicher Leistung betreiben. Auch gibt es Bundesländer, in denen die Nutzung bestimmter Fachabteilungsschlüssel genehmigungspflichtig ist und die Vergabe restriktiv gehandhabt wird.
Die Bedeutung der Wahl des Fachabteilungsschlüssels haben wir am Beispiel der Leistungsgruppe LG004 Komplexe Gastroenterologie (LG004F / LF 004) einmal ein Krankenhaus der Schwerpunkt- bis Maximalversorgung mit über 20.000 Behandlungsfällen und mehreren großen internistischen Kliniken näher untersucht.
Die LG004 Komplexe Gastroenterologie wird erreicht, wenn:
- Die längste Fachabteilungsverweildauer mit einem entsprechenden Schlüssel beschrieben ist
und entweder eine bestimmte Prozedur durchgeführt wurde oder keine DRG einer bestimmten Liste angesteuert wird (LG004F). - Bestimmte Diagnosen und Prozeduren vorliegen (LG004)
Das untersuchte Krankenhaus verwendet in der Inneren Medizin ausschließlich den Schlüssel „0100 Allgemeine innere Medizin“. Trotz umfangreicher und entsprechend unserer Analyse offensichtlich auch komplexer gastroenterologischer Leistungserbringung, werden hier nur 83 Fälle unabhängig von der Fachabteilung alleine aufgrund von Diagnosen und Prozeduren der LG004 Komplexe Gastroenterologie (LG004) zugeordnet. Die LG004F wird nicht angesteuert. Die Bedeutung der Fachabteilung für das Ergebnis wird veranschaulicht, wenn in einer Simulation allen Erwachsenen Fällen die Gastroenterologie als längste Fachabteilung zugeordnet wird. Statt der 83 Fälle kommen dann 2/3 aller Fälle in die LG004. Eine der Behandlungsrealität mehr entsprechende Simulation, in der alle Fälle mit wesentlichem invasiven gastroenterologischen Behandlungsanteil aber ohne Operation bzw. anderweitiger invasiver Intervention der Gastroenterologie zugeordnet wurden, kommt auf circa 1200 Fälle.
Dieses Beispiel verdeutlicht, dass für eine Bewertung der eigenen Leistungen eine reine Gruppierung möglicherweise nicht ausreichend ist. Nur in der Kenntnis der eigenen betrieblichen Organisation im Sinne der typischen Behandlungskette und mit entsprechenden analytischen und datentechnischen Fähigkeiten im Medizincontrolling lässt sich das Leistungsgeschehen sachgerecht beschreiben und ggf. auch prospektiv steuern.
Dabei wird einer entsprechenden Analyse in wettbewerbsintensiven Regionen eine besondere Bedeutung zukommen, da hier im Rahmen des Auswahlverfahrens der Länder Argumente für ein Abweichen von der reinen Betrachtung der „IST-Daten 2024“ entwickelt werden können.
Die Nutzung der Fachabteilungsschlüssel variiert in Deutschland, stark zwischen Bundesländern und Krankenhäusern. Dies führt zu einer sehr uneinheitlichen Zuordnung von Fällen. Inwieweit dies die Berechnung der Vorhaltebudgets beeinflusst¸ ist aktuell noch nicht abschließend beurteilbar, da die Abgrenzung der Vorhalteanteile aus den DRGs noch aussteht und die Methodik noch nicht bekannt ist. Grundsätzlich könnte dies jedoch zu erheblichen Unterschieden zwischen den Ländern im Vorhaltevolumen bezogen auf das Gesamtbudget führen.
Um das Ausmaß zu verdeutlichen, haben wir anbei (Abb. 1) einmal alle Kliniken in Deutschland dargestellt, die auf Basis des letzten Qualitätsberichtes (QB) und des Bundesklinikatlasses (BKA) mehr als nur im geringfügigen Maße (<95. Perzentile aller Standorte) spezifische (LG Definitionshandbuch) gastroenterologische Leistungen erbringen, im internen Gebrauch eine Fachabteilung für Gastroenterologie im QB benennen, ohne dass sie eine Klinik für Gastroenterologie entsprechend der LG-Definition per Fachabteilungsschlüssel in den §21-Daten (BKA) ausweisen.
Insgesamt hatten in 2023 1.418 Krankenhausstandorte Leistungen (OPS) wie Sie für die Ausweisung der LG komplexe Gastro bei Vorliegen einer entsprechenden Fachabteilung qua u.a. Definition notwendig sind. Nur 289 dieser Standorte haben in Ihren §21 Datensätzen 2023 auch ein Klinik für Gastroenterologie mit einem der für die LG maßgeblichen §301er Schlüssel etabliert.
Von den verbliebenen 1.129 Standorten hatten 203 eine Klinik, die den Begriff Gastroenterologie im Namen trug, jedoch keinen der relevanten §301er Schlüssel verwendete. Darunter waren mehrere große Universitätsklinika und Maximalversorger. Knapp ein Drittel dieser Standorte lag dabei mit der Leistungsmenge deutlich im geringfügigen (<95. Perzentile) Bereich. Die 141 Standorte mit relevanter Leistungserbringern (Abb1) erbrachten zusammen circa 140.000 Leistungen in dem für die LG definitorisch relevanten Bereich, die ohne richtige fachliche Zuordnung in die LG Allgemeine innere zugeordnet werden würden.
Die LG004 würde bei einer rein auf der Analyse von IST-§21-Daten erfolgenden Zuordnung der Fälle zur LG an allen diesen 141 Standorten nur rudimentär ausgewiesen werden. Es ist im aktuellen Rechtsrahmen des Bundes und der Länder unklar, ob und in welcher weise die zuständigen Planungsbehörden auf Landesebene ergänzende Analysen wie z.B. Simulationen bei der Zuordnung der LGs per Bestenauslese berücksichtigen müssen. Klar ist jedoch, dass eingebachte Argumente wie Simulationen immer bewertet werden und im Falle der Klage Ansatzpunkte bieten könnten. Im Sinne einer kurzfristigen Maßnahme sollten alle Krankenhäuser ihre Fachabteilungsschlüssel überprüfen und ggf. anpassen, um ihre tatsächliche Versorgung abzubilden. Die ist eine unter umständen komplexe Herausforderung, da gerade in großen interdisziplinären Strukturen, Fachabteilungszuordnungen für die interne Prozesssteuerung (Zuständigkeit für Arztbriefe, Visiten, IT-Berechtigungskonzepte) verwendet werden. Dies gilt es im Vorfeld näher zu betrachten. Auch eine enge Abstimmung mit den Kostenträgern und Planungsbehörden ist erforderlich.
Für die Weiterentwicklung des Systems stellt sich mittelfristige die Frage ob nicht eine bundeseinheitliche Standardisierung der Verwendung von Fachabteilungsschlüsseln notwendig ist, um die Vergleichbarkeit und Transparenz zu erhöhen. Alternativ dazu könnten die LGs und der Grouper hinsichtlich einer stärkeren Berücksichtigung von OPS- und ICD-Kodes angepasst werden. Eine völlige Aufgabe der Fachabteilungsschlüssel als Groupierungsmerkmal führt zu Interessenkonflikten zu den ärztlichen Weiterbildungsordnungen und käme daher einer Abkehr vom „Modell NRW“ gleich.
Fazit
Den Fachabteilungsschlüssel kommt bei der erfolgreichen Umsetzung des Leistungsgruppensystems im Rahmen der Krankenhausreform eine zentrale Bedeutung zu, die es auf Trägerebene strategisch zu bewerten gilt. Eine Anpassung der verwendeten Schlüssel kann hinsichtlich der Zuordnung von Vorhaltepauschalen und in der Krankenhausplanung sinnvoll sein. Eine bundeseinheitliche Standardisierung des Einsatzes der Schlüssel oder eine stärkere Berücksichtigung alternativer Zuordnungskriterien sollte in der Weiterentwicklung des Systems erwogen werden.
Aktuelles zur Krankenhausreform
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