Neue gesetzliche Rahmenbedingungen verändern nicht nur die Krankenhausfinanzierung, sondern auch das operative Geschäft der Krankenhäuser in Deutschland: Einerseits werden durch das infolge des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) veränderte Krankenhausvergütungssystem neue finanzielle Anreize gesetzt. Anderseits greift der Gesetzgeber mit der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) im Bereich des Pflegepersonals direkt in die Personalbedarfsplanung und die Dienstplangestaltung ein. Beide Anreizmechanismen zusammen werden deutliche Impulse in der Krankenhausbranche setzen.
Am 9. November 2018 wurde das PpSG mit der Zielsetzung beschlossen, die Personalausstattungen sowie die Arbeitsbedingungen in der Kranken- und Altenpflege zu verbessern. Die Krankenhausvergütung wird ab dem Jahr 2020 auf eine Kombination von Fallpauschalen- und Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Zukünftig werden die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung bei tarifkonformen Abschlüssen über ein neues krankenhausindividuelles Pflegepersonalbudget erstattet. Die Fallpauschalen (DRG) werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt, woraus sich ein Absenken des Case-Mix-Volumens ergibt. In einer Übergangsphase werden etwaige finanzielle Einbußen aufgrund der Umstellung der Krankenhausvergütung im Jahr 2020 auf zwei Prozent und im Jahr 2021 auf vier Prozent begrenzt.
Die Umstellung der Krankenhausvergütung kann für die Kliniken sowohl Chancen als auch Risiken bergen. Zur Abschätzung der finanziellen Auswirkungen wurde durch die Solidaris ein Entgeltkatalog unter Herausrechnung von Pflegedienstkosten aus den DRG-Bewertungsrelationen simuliert. Die durchschnittliche Absenkung der Case-Mix-Punkte für alle Fälle der InEK-Stichprobe lag in dieser Simulation bei 0,259 Case-Mix-Punkten je Fall. Dies entspricht einer Reduktion des Case-Mix-Volumens um 20,8 % gegenüber dem Katalog 2018. Bei der erwarteten Abwertung weisen die DRG deutliche Unterschiede auf. In der untenstehenden Abbildung sind die durchschnittlichen prozentualen Abwertungen je Hauptdiagnosegruppe (MDC) dargestellt
Die MDC 15 „Neugeborene“ und die „Prä-MDC“ weisen bei den Bewertungsrelationen hohe pflegerische Anteile von 38 % bzw. 31 % auf. MDC mit hohen Sachkosten wie MDC 8 „Muskel-Skelett-System und Bindegewebe“ sowie MDC mit geringem Pflegeaufwand wie MDC 2 „Augen“ oder MDC 3 „Ohren, Mund und Hals“ erfahren im Rahmen der Simulation nur eine Abwertung um ca. 16 %. Die Reduktion des DRG-Erlösvolumens hängt somit in hohem Maße vom medizinischen Leistungsspektrum einer Klinik ab. Für die Abschätzung der finanziellen Auswirkung ist nun entscheidend, ob die Pflegepersonalkosten einer Klinik für die Pflege am Bett und damit das Pflegebudget höher oder niedriger als die Reduktion des DRG-Erlösvolumens zzgl. der Abwertung von Zusatzentgelten ausfallen.
Die ökonomischen Auswirkungen der Vergütungsumstellung wurden für zwei an die Realität angelehnte, virtuelle Kliniken getestet (siehe obenstehende Tabelle). Etwaige Finanzmittel aus dem Pflegezuschlag werden ab 2020 teilweise in die Landesbasisfallwerte überführt und daher in dieser Simulation nicht berücksichtigt. Klinik 1 orientiert sich an einem Grund- und Regelversorger, der aufgrund der chirurgischen Ausrichtung hohe Sachkosten und geringe Pflegedienstkosten ausweist, woraus ein geringer Pflegeaufwandsquotient von 18,0 % folgt. Die Umstellung des Vergütungssystems wird gemäß der Simulationsrechnung mit einem Verlust von 100 TEUR (ca. - 0,1 %) einhergehen. Klinik 2 ist angelehnt an einen Grund- und Regelversorger mit ca. 200 Betten und weist aufgrund von Vorgaben zur Mindeststellenbesetzung einen hohen Pflegeaufwandsquotienten von 24,5 % auf. Die Klinik wird gemäß der Simulationsrechnung von dem neuen Vergütungssystem stark profitieren und die Umsätze um ca. 1,1 Mio. EUR (ca. + 3,9 %) steigern.
Am 2. Juni 2017 wurde die Einführung verbindlicher Pflegepersonaluntergrenzen für pflegesensitive Bereiche vom Bundestag beschlossen. Diese verpflichtend einzuhaltenden Untergrenzen wurden am 11. Oktober 2018 per Ersatzvornahme durch die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) festgelegt und gelten ab dem 1. Januar 2019. Die Krankenhäuser müssen verschiedene Unterlagen zu Schichtbesetzungen und Einhaltung der Pflegepersonalun-tergrenzen quartalsweise (erstmalig bis zum 15. April 2019) an das InEK übermitteln. Ein Unterschreiten der Pflegeper-sonaluntergrenzen führt zu verschiedenen Sanktionierungen, unter anderem in Form von Vergütungsabschlägen. Ab dem 31. Mai 2020 findet eine Ausweitung der Pflege-personaluntergrenzen auf das gesamte Krankenhaus statt. Mit diesem sog. Ganzhausansatz wird in Zukunft das Verhältnis von eingesetztem Pflegepersonal zu individuellem Pflegeaufwand eines Krankenhauses ermittelt.
Praxis-Hinweis
Wir empfehlen, frühzeitig technische Umstellungen zu planen und die finanziellen Auswirkungen des neuen Vergütungssystems abzuschätzen. Insbesondere sollte eine MDK-prüfungssichere, elektronisch auswertbare Dienstplangestaltung und Schichtbesetzungs-Dokumentation eingerichtet werden. Eine Identifizierung von Stationen mit geringer Personaldichte sollte ebenfalls zeitnah erfolgen. Hilfreiche Checklisten hierzu enthält die Online-Fassung dieses Artikels unter bit.ly/2RSblpB.
