Die Klägerin war seit Dezember 2018 im Pflegegrad 2 eingestuft. Die Pflege erfolgte zunächst in der eigenen Häuslichkeit durch einen Pflegedienst (also im Wege der so genannten Pflegesachleistung) und die beiden Töchter der Klägerin als Pflegepersonen (dafür besteht Anspruch auf Pflegegeld). Die Kombination von Sachleistung und Pflegegeld ist als so genannte Kombinationsleitung möglich. Die Klägerin erhielt zunächst auch von der beklagten Pflegekasse die Kombinationsleistung aus Pflegesachleistung und Pflegegeld.
Am 22. August 2019 zog die Klägerin in eine Senioren-Wohngemeinschaft. Ab diesem Zeitpunkt war umstritten, ob bzw. in welchem Umfang die Töchter überhaupt noch an der Pflege beteiligt waren. Die Pflegekasse zahlte jedenfalls kein Pflegegeld mehr. Der Tatbestand des Urteils lässt erkennen, dass die behauptete weitere Pflegeleistung durch die Töchter durchaus fraglich war. Es gab widersprüchliche Angaben der Töchter zum Umfang ihrer Tätigkeit, und ein Einstufungsgutachten des Medizinischen Dienstes hielt fest, dass ab dem Einzug in die WG keine private Pflegeperson mehr am Pflegeprozess beteiligt gewesen sein soll. Die Klägerin dagegen gab an, dass ihre Töchter weiter Pflegeleistungen erbringen, etwa durch Anreichen, Begleiten bei Arztbesuchen und bei der Hilfe zur Trauerbewältigung nach dem Tode des Ehemannes der Klägerin. Gelegentlich, und zwar regelmäßig wöchentlich montags, seien die Töchter verhindert, so dass der ambulante Dienst einspringen müsse. Mit Antrag vom 1. November 2019 beantragte die Klägerin Verhinderungspflege für das ganze Jahr 2020.
Die Klägerin erreichte ihr Klageziel weder vor dem Sozialgericht noch vor dem Landessozialgericht. Das einfachste Argument der Ablehnung war, dass die Pflegekasse kein Pflegegeld mehr zahlte. Ohne Pflegegeld für eine Pflegeperson kann es auch keine Verhinderungspflege geben. Wenn der Pflegebedürftige gar keine Pflegeperson hat, dann kommt selbstverständlich keine Kostenübernahme für deren Verhinderung in Betracht. Ob vielleicht ein Anspruch auf Pflegegeld bestanden hätte, musste nicht geprüft werden.
Der Anspruch auf Verhinderungspflege scheitert aber auch daran, dass andere materielle Voraussetzungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI nicht erfüllt waren: Als Verhinderungsfall nennt § 39 SGB XI beispielhaft den „Erholungsurlaub“ und die „Krankheit“ der Pflegeperson und eröffnet sodann mit der Formulierung „oder aus anderen Gründen“ weitere Konstellationen, die einen Verhinderungsfall im Sinne der Vorschrift ausmachen können, ohne diese näher einzugrenzen. Das Landessozialgericht stellte klar, dass die „anderen Gründe“ nicht beliebig und nicht grenzen- und bedingungslos sind. Verhinderungspflege kommt nicht dauerhaft, sondern nur bei vorübergehender Verhinderungen der Pflegeperson in Betracht (so die im Gesetz genannten Tatbestände Erholungsurlaub und Krankheit der Pflegeperson) und bei ungeplanten Verhinderungen (wie z. B. bei Erkrankung eines nahen Angehörigen der Pflegeperson oder eigener Trauerbewältigung) oder bei anderen geplanten unausweichlichen bzw. medizinisch oder gesundheitlich indizierten Verhinderungen der Pflegeperson (z. B. Kuraufenthalt oder Arzttermin während der Pflegezeit). Entscheidend ist, dass mit der Verhinderungspflege ein plötzlicher oder unaufschiebbarer Ausfall der Pflegeperson kompensiert wird. Das jedoch wurde von der Klägerin nicht behauptet, im Gegenteil: Durch die Antragstellung im Voraus für das ganze Jahr 2020 stellte sie die Planmäßigkeit der Unterstützungsleistung heraus, ebenso durch die Festlegung regelmäßig auf einen bestimmten Wochentag (Montag). Die Klägerin trug somit die Voraussetzung für ein geplantes Gesamtkonzept vor, nicht für die Kompensation eines kurzfristigen Ausfalls einer Pflegeperson. Auch sonst war im entschiedenen Fall kein unaufschiebbarer Ausfall der Pflegeperson festzustellen. Soweit die Begleitung zu Arztbesuchen der Klägerin angeführt werde, ist nicht zu erkennen, dass diese Notwendigkeit unausweichlich entstanden und nur durch Verhinderungspflege auszugleichen wäre, zumal die Arztbesuche erstaunlich oft für Montage, also die Verhinderungstage vereinbart wurden.
Fazit
Bezieht ein Pflegebedürftiger, der mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist, Pflegegeld, so kommen bei Ausfall der Pflegeperson Leistungen der Verhinderungspflege in Betracht. Die Verhinderungspflege ist ein Ausfallmechanismus. Sie kann nicht als regelmäßiger oder dauerhafter Baustein eines Pflegekonzeptes eingesetzt werden.
