Nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG bestand kein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für dessen stationäre Behandlung, sofern die in einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelten Qualitätsvorgaben nicht eingehalten wurden. Bei Nichteinhaltung von Qualitätsvorgaben kam es in jedem Fall zu einem Wegfall der Vergütung, auch ohne dass diese Rechtsfolge vom G-BA explizit angeordnet worden sein musste.
Aufgrund der Einführung des neuen § 137 SGB V zum 1. Januar 2016, der vom G-BA Sanktionsregelungen verlangt, hat das BSG im letzten Jahr seine bis zum 31. Dezember 2015 geltende Rechtsprechung explizit aufgegeben. Bedeutet dies, dass Krankenhäuser sich auf die Vergütung ihrer Leistungen verlassen können, sofern sie die Vorgaben der G-BA-Regelungen einhalten? Und besteht, obwohl ein Krankenhaus die Vorgaben nicht eingehalten hat, trotzdem ein Vergütungsanspruch, weil es an einer Anordnung der Rechtsfolge durch den G-BA fehlt? Die Antworten auf diese Fragen erfordern eine differenzierte Betrachtung.
Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot
Der Wegfall des Vergütungsanspruchs ist nicht auf die Konstellation beschränkt, dass ein Krankenhaus bestimmte Qualitätsvorgaben des G-BA nicht beachtet und letzterer hierfür einen expliziten Vergütungswegfall bestimmt hat. Es bleibt dabei, dass die Nichtvergütung der stationären Krankenhausbehandlung unmittelbar aus dem Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) hergeleitet werden kann. In diesem Fall entfällt die Vergütung nicht, sondern der Vergütungsanspruch entsteht von vornherein nicht. So oder so: Geld gibt es keines.
Nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V muss die Krankenhausleistung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dieser bestimmt sich durch den international anerkannten Forschungsstand und kann bereits in Leitlinien enthalten sein. Erfordert der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse die Einhaltung bestimmter Qualitätsvorgaben, vor allem von Struktur- oder Prozessanforderungen, so entsteht von vornherein kein Vergütungsanspruch, sollten sie nicht eingehalten werden. Es ist unerheblich, ob der G-BA diese Qualitätsvorgaben in eine Richtlinie gegossen und explizite Rechtsfolgen bei Verstößen angeordnet hat. Das bedeutet: Hat der G-BA Struktur- oder Prozessanforderungen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, in eine Richtlinie aufgenommen, ohne die Rechtsfolge geregelt zu haben, darf nicht vorschnell geschlussfolgert werden, dass mangels Rechtsfolgensetzung des G-BA ein Vergütungsanspruch bestehe. Zu prüfen ist im ersten Schritt, ob die Qualitätsvorgaben bereits unmittelbar aufgrund des allgemeinen Qualitätsgebots gelten. Ist dies der Fall und wurden sie nicht eingehalten, entfällt die Vergütung schon deshalb.
Qualitätsvorgaben des G-BA jenseits des allgemeinen Qualitätsgebots
Denkbar ist, dass der G-BA Qualitätsvorgaben festlegt, die sich nicht unmittelbar aus dem allgemeinen Qualitätsgebot ableiten lassen, zum Beispiel weil keine (hinreichende) Evidenz besteht. Fehlt es in einem solchen Fall an der Setzung einer Rechtsfolge durch den G-BA, so erhält das Krankenhaus seine Vergütung trotz Verstoßes gegen diese Qualitätsvorgaben.
Fazit
Die Beantwortung der zentralen Frage, ob die Nichteinhaltung bestimmter Qualitätsvorgaben, zum Beispiel in Form von Struktur- und Prozessvoraussetzungen, gegen den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse verstößt, ist nicht trivial und nicht in jedem Fall mit der Eindeutigkeit zu beantworten, die Krankenhäuser benötigen. Fehlt es an G-BA-Vorgaben oder an einer explizit gesetzten Rechtsfolge, ist mit einer Argumentation der Kostenträger zu rechnen, die betreffenden Qualitätsanforderungen beruhten unmittelbar auf dem allgemeinen Qualitätsgebot. Dann wird es aufwendig für alle Beteiligten, denn die Beantwortung der Frage bedarf im gerichtlichen Verfahren der Hinzuziehung von Sachverständigen. Der Gesetzgeber sollte hier Bürokratieabbau leisten und für ein Regelungsregime sorgen, dass den Krankenhäusern Klarheit darüber verschafft, welche Anforderungen sie zum Erhalt ihrer Vergütung bei der Krankenhausbehandlung einhalten müssen.
