Strukturprüfung des Dokumentations- und Abrechnungsprozesses im Krankenhaus

Nur durch optimierte Prozesse können Rechnungskürzungen verhindert werden

Strukturprüfung im Krankenhaus

Die Konsequenzen der MDK-Reform (siehe Artikel "Die Herausforderungen der MDK-Reform") stellen die Krankenhäuser in Form von Prüfquoten, Strukturprüfungen und Strafzahlungen in diesem Jahr vor immense Herausforderungen. Fehler im Abrechnungssystem – angefangen von der Patientenaufnahme über die Entlassung bis hin zur Kodierung und Rechnungsprüfung – können fatale Konsequenzen haben. Zwar war das MDK-Reformgesetz von dem Versprechen begleitet, neben besseren und unabhängigeren Prüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) insbesondere für eine Entlastung der Sozialgerichte durch ein besseres Abrechnungsverfahren zu sorgen, doch das Gegenteil wird der Fall sein. Künftig werden sich Krankenhäuser nicht mehr „nur“ um die Vergütung nach beanstandeter Rechnungsprüfung streiten, sondern zusätzlich rechtliche Schritte gegen fehlerhafte Strafzahlungen und Prüfquoten in die Wege leiten müssen. Um dafür gewappnet zu sein, sollten Krankenhäuser ihren Dokumentations- und Abrechnungsprozess auf den Prüfstand stellen.

Vor dem Hintergrund der restriktiven Regelungen und der zunehmenden Komplexität der gesetzlichen Vorgaben lohnt sich ein Blick auf die Strukturen und Prozesse der Leistungsabrechnung im Krankenhaus. Nur wenn diese im Rahmen eines Workflows vollständig abgebildet, eindeutig geregelt und allen am Behandlungsfall beteiligten Mitarbeitern klar vermittelt werden, können Rechnungsprüfungen und -kürzungen erfolgreich verhindert werden. Im Rahmen einer Strukturprüfung des Dokumentations- und Abrechnungsprozesses unterstützt die Solidaris Unternehmensberatung Krankenhausträger dabei, Schwachstellen zu ermitteln und Prozesse zu optimieren.

In einem ersten Schritt analysieren wir die Branchenüblichkeit. Ein Branchenvergleich zeigt schnell, ob die oft über Jahre gewachsenen Strukturen noch den heutigen Anforderungen an einen effektiven Abrechnungsprozess genügen. Bei der anschließenden Analyse hilft eine dezidierte Betrachtung der folgenden vier Prüffelder:

Prüffelder der Krankenhaus Strukturprüfung

Aufbauorganisation

Die Betrachtung der Aufbauorganisation zeigt, wie einzelne Kernprozesse – Privatliquidationen, stationäre Abrechnung mit verschiedenen gesetzlichen und privaten Kostenträgern, Ambulanzabrechnung etc. – in den Verwaltungsstrukturen des Krankenhauses organisiert sind. Dabei spielt bei Häusern mit mehreren Standorten die Frage der Zentralisierung eine wichtige Rolle. Die Schnittstellen der Leistungsabrechnung zu vor- und nachgelagerten Organisationseinheiten (Medizincontrolling, Patientenaufnahme, Finanzbuchhaltung etc.) sollten in jedem Fall mit untersucht werden. Insbesondere können Doppelstrukturen zwischen der Abteilung Leistungsabrechnung und weiteren Verwaltungseinheiten (vor allem zum Medizincontrolling) aufgedeckt werden. Häufig stellen wir fest, dass sich die Kernaufgaben der Leistungsabrechnung über die Jahre schleichend verändert und erhöht haben. So wird zum Beispiel in der Leistungsabrechnung zusätzliches medizinisches Know-how aufgebaut, um den verstärkten Anforderungen an die ambulanten Operationen zu genügen – aus unserer Sicht ein Irrweg mit teuren Folgen.

Die Verortung des MD-Prüfverfahrens sollte ebenfalls begutachtet werden. Zusätzliche Prozessschnittstellen ergeben sich häufig dadurch, dass das Prüfverfahren nicht durch das Medizincontrolling verantwortet wird und die Hauptkorrespondenz mit den Krankenkassen in der Abteilung Leistungsabrechnung stattfindet. Auch die Verantwortung der Kostensicherung, insbesondere für Kostenübernahme-Rückläufer im §-301-Datensatz, ist oftmals diffus geregelt. Da die Krankenkassen die Rechnungen für im Rahmen des § 301 SGB V zurückgewiesene Fälle nicht anerkennen, baut sich hier schnell eine Liquiditätslücke auf.

Ablauforganisation

Bei der Betrachtung der Ablauforganisation sollte die gesamte Prozesskette der relevanten Abrechnungsdaten von Beginn an einbezogen werden. Die Vollständigkeit der abrechnungsrelevanten Stammdaten ist häufig von der Erfassungsqualität der administrativen Patientenaufnahme abhängig. Auch die Abrechnungsgrundlage, ein zeitnaher Vertragsabschluss mit den Patienten (insbesondere bei Wahlleistungen), wird in der Regel von Mitarbeitern der Patientenaufnahme nachgehalten.

 

Standards

Je nach Digitalisierungsgrad des Krankenhauses kann der Abrechnungsprozess durch die vorherrschenden Standards verzögert werden. In vielen Häusern findet sich weiterhin eine analoge Leistungsdokumentation des ärztlichen und pflegerischen Dienstes auf Stationen oder in Ambulanzen. Solange diese nicht vollständig in elektronischen Patientenakten vorgehalten wird, werden zusätzliche räumliche und personelle Ressourcen benötigt. Spätestens in der Leistungsabrechnung bedeutet das Erfassen handschriftlich dokumentierter Leistungen erheblichen zeitlichen Mehraufwand.


Oftmals werden für die Ambulanzabrechnung oder die Abrechnung der Wahlleistungen unterschiedliche elektronische Systeme genutzt, mit denen die Sekretariate der Kliniken zwar abrechnen; in der zentralen Leistungsabrechnung müssen diese Daten dann jedoch mangels Schnittstelle im Krankenhausinformationssystem neu erfasst werden. Kennzahlen über Laufzeiten, zum Beispiel von der Entlassung des Patienten bis zur Faktura, geben Hinweise auf branchenübliche und liquiditätsrelevante Abrechnungszeiten. Bei stationären GKV-Fällen sollte dieser Zeitraum fünf Tage als Best-Practice-Standard nicht überschreiten. In der Praxis liegen die Zeiten oft erheblich darüber. Insbesondere die Zeitnähe der Arztberichtsdokumentation und der anschließenden Kodierung sollte dann auf den Prüfstand gestellt werden. Auch die Auswertung des Zeitraums zwischen Aufnahmezeitpunkt und Eingang der Kostenübernahme kann Schwachstellen im Kostensicherungsprozess aufdecken.

Systeme

Die Analyse der Systeme zeigt immer wieder: Eine vollständige Einbindung der Leistungsabrechnung in das Krankenhausinformationssystem wird zunehmend entscheidender. Ziel sollte es sein, das gesamte Leistungsspektrum des Hauses inklusive patientenferner Dienstleistungen (wie z. B. Laborleistungen) in systemseitigen Workflows abzubilden. Durch Abrechnungstätigkeiten in anderen Verwaltungseinheiten, zum Beispiel in den Chefarztsekretariaten, finden sich hier häufig noch Systembrüche. Ein richtungsweisender Faktor ist zudem ein systemseitiges Tool für den Bereich Reklamationsmanagement, das im Bereich Kostensicherung Transparenz schafft und vor Mehrarbeit schützt.

 

Praxis-Hinweis

Ein Ende der „Eskalationsspirale“ bei der Abrechnungsprüfung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen dürften wohl auch die MDK-Reform und die neue PrüfvV 2022 nicht mit sich bringen. Im Gegenteil, eine Entlastung der Sozialgerichte, wie vom Gesetzgeber intendiert, ist nicht zu erwarten. Vielmehr dürften mit Blick auf die Strafzahlungen und die Festsetzung der Prüfquote zusätzliche Verfahren neben den Abrechnungsstreitigkeiten zu führen sein. Ein Aufhalten der Fehlentwicklung und des gegenseitigen „Wettrüstens“ sowie weniger Aufwand für alle Beteiligten ist auch nach der MDK-Reform nicht zu erwarten. Aus diesem Grund ist es mehr denn je notwendig, dass Krankenhäuser die Prozesse der Abrechnung und den gesamten Ablauf von der Aufnahme bis zur Rechnungsprüfung durch den MD klar strukturieren. Daneben sollten sämtliche Verwaltungsvorgänge digitalisiert werden und die beteiligten Stellen über gemeinsame Schnittstellen verfügen, um Systembrüche und damit Fehlerquellen tunlichst zu vermeiden. Angesichts der Vielzahl an Abrechnungen und der Komplexität der gesetzlichen Anforderungen an deren Richtigkeit ist hier ein systemseitiges Tool unerlässlich.

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Ellen Feuerbach

  • 2020 Master M.A. Betriebswirtschaftslehre mit dem Schwerpunkt Gesundheits- und Sozialwirtschaft

Schwerpunkte

  • Organisations- und Prozessberatung
  • Sonderuntersuchungen
  • Dolose Handlungen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2022

  • Das Risiko strafbarer Handlungen minimieren: Pflege Management, 2/2022, S. 19.
Köln
RAin
Ines Martenstein, LL.M.
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Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 für die Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH tätig

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2022

  • So sichern Krankenhäuser ihre Erlöse, Health&Care Management, 1/2022, S. 48-49.
  • Abrechnungs- und Strukturprüfung im Jahr 2022: KU - Krankenhaus-Umschau, 1/2022, S. 26-28.


Veröffentlichungen in der Fachpresse
2021

  • Wie sich Krankenhäuser für den Datenaustausch rüsten: Health&Care Management, 1/2021, S. 54-55.
  • Welche Häuser von der Freihaltepauschale profitieren: Health&Care Management, 3/2021, S. 60-61.
  • Datenschutz korrekt regeln: Health&Care Management, 4/2021, S.60-61.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.