Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 26/17 R – entschieden, dass der Anspruch von GKV-Versicherten auf Krankenhausbehandlung und damit auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht von einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung abhängt, sondern davon, ob der Versicherte die Krankenhausbehandlung benötigt.
Ein bei der AOK Niedersachsen versicherter Patient wurde teilstationär in einer Tagesklinik behandelt. Der seiner Höhe nach wohl unstreitige Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers belief sich auf 5.596,24€. Der Krankenhausbehandlung lag keine vertragsärztliche Verordnung zugrunde. Die AOK Niedersachsen hat die Vergütung der teilstationären Behandlung abgelehnt. Hiergegen hat der Krankenhausträger den Rechtsweg beschritten. Nachdem das Sozialgericht die Klage zunächst abgewiesen hatte, wurde die AOK vom Landessozialgericht Niedersachsen zur Zahlung verurteilt. Das Landessozialgericht wies darauf hin, dass der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung unabhängig von einer Kostenzusage der Krankenkasse entstehe. Der Vergütungsanspruch entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und im Sinne von § 39 Abs. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
Diese Rechtsauffassung hat das Bundessozialgericht bestä-tigt und darüber hinaus darauf hingewiesen, dass die die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Fokus stehe. Die vertragsärztliche Verordnung habe grundsätzlich eine bloße Ordnungsfunktion und bezwecke Steuerungs- und Kontrolleffekte zum Beispiel im Hinblick eine ausgeschöpfte ambulante Behandlung. Solche Effekte genügten aber nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus.
Damit ist aus Sicht der (Plan-)Krankenhäuser nunmehr endlich klargestellt, dass es für die stationäre Aufnahme eines GKV-versicherten Patienten keiner vertragsärztlichen Verordnung bedarf und auch in diesen Fällen Vergütungsansprüche des aufnehmenden Krankenhauses bestehen. Ausgenommen sind die gesetzlich vorgesehenen Ausnahmen (zum Beispiel bei der vorstationären Versorgung).
