Selbsteinweisung in ein Plankrankenhaus ist möglich – Vertragsärztliche Verordnung ist nicht erforderlich

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 26/17 R – entschieden, dass der Anspruch von GKV-Versicherten auf Krankenhausbehandlung und damit auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht von einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung abhängt, sondern davon, ob der Versicherte die Krankenhausbehandlung benötigt.

Ein bei der AOK Niedersachsen versicherter Patient wurde teilstationär in einer Tagesklinik behandelt. Der seiner Höhe nach wohl unstreitige Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers belief sich auf 5.596,24€. Der Krankenhausbehandlung lag keine vertragsärztliche Verordnung zugrunde. Die AOK Niedersachsen hat die Vergütung der teilstationären Behandlung abgelehnt. Hiergegen hat der Krankenhausträger den Rechtsweg beschritten. Nachdem das Sozialgericht die Klage zunächst abgewiesen hatte, wurde die AOK vom Landessozialgericht Niedersachsen zur Zahlung verurteilt. Das Landessozialgericht wies darauf hin, dass der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung unabhängig von einer Kostenzusage der Krankenkasse entstehe. Der Vergütungsanspruch entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und im Sinne von § 39 Abs. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

Diese Rechtsauffassung hat das Bundessozialgericht bestä-tigt und darüber hinaus darauf hingewiesen, dass die die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Fokus stehe. Die vertragsärztliche Verordnung habe grundsätzlich eine bloße Ordnungsfunktion und bezwecke Steuerungs- und Kontrolleffekte zum Beispiel im Hinblick eine ausgeschöpfte ambulante Behandlung. Solche Effekte genügten aber nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus.

Damit ist aus Sicht der (Plan-)Krankenhäuser nunmehr endlich klargestellt, dass es für die stationäre Aufnahme eines GKV-versicherten Patienten keiner vertragsärztlichen Verordnung bedarf und auch in diesen Fällen Vergütungsansprüche des aufnehmenden Krankenhauses bestehen. Ausgenommen sind die gesetzlich vorgesehenen Ausnahmen (zum Beispiel bei der vorstationären Versorgung).

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Fachanwalt für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Wohlgemuth

Martin Wohlgemuth

  • Studium der Rechtswissenschaft in Trier und Bonn
  • seit 2009 Rechtsanwalt
  • 2009 Rechtsanwalt in der Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund
  • 2010 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2011 Referent bei dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V., Köln
  • seit 2013 bei der Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft

Schwerpunkte

  • Medizinrecht
  • Kooperationen im Gesundheitswesen
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Ärztliches Berufsrecht, Zulassungsrecht
  • Vergütungsrecht
  • Medizinische Versorgungszentren
  • Compliance im Gesundheitswesen

Aktivitäten

  • Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltsverein
  • Lehrbeauftragter für Gesundheitsrecht an der FOM, Köln

 
Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Zahlungsfähigkeit ist gesichert: Wohlfahrt Intern, 5/2020, S.16
  • Verbandssanktionengesetz - Entwurf eines "Strafrechts": Health&Care Management, 4/2020, S.58-59.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • "Lauterkeit" im Gesundheitswesen: Risiken erkennen und vermeiden: Zum Umgang mit Kassenärztlicher Vereinigung und Staatsanwaltschaft: Der Urologe, 7/2018, 798-803.
  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Der Weg zur Onlineversorgungen ist frei: Health&Care Management, 7/2018, S. 56.
  • Umsatzsteuer auf ambulante Zytostatika: Rückforderungensansprüche der Kostenträger?: GesundheitsRecht, 9/2018, S.558-565.
  • Gefahr erkannt, Gefahr gebannt?: Health&Care Management, 12/2018, S. 58.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.
  • Ist der Ruf erst ruiniert, lebt es sich ganz ungeniert...aber nicht im Gesundheitswesen!: Health&Care Management, 3/2016, S. 66-67.