Qualitätskontrollen in Krankenhäusern

Wenn plötzlich der Medizinische Dienst vor der Tür steht

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde die Grundlage für regelmäßige Kontrollen des Medizinischen Dienstes (MD) hinsichtlich der Einhaltung von Qualitätsanforderungen und der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser geschaffen. Mit der Erweiterung der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) nach § 137 Abs. 3 SGB V können seit dem 1. April 2022 Qualitätskontrollen durch den MD auch anlassbezogen durchgeführt werden, etwa bei der erstmaligen Nachweisführung über das Erfüllen der Qualitätsanforderungen, insbesondere nachdem deren Nichteinhaltung festgestellt wurde. Bislang fanden Qualitätskontrollen lediglich auf Grundlage von Anhaltspunkten wie etwa Implausibilitäten zwischen den Angaben des Qualitätsberichts oder anderen im Rahmen der Qualitätssicherung des G-BA übermittelten Angaben statt. Zudem sind ab 2025 jährliche Stichproben vorgesehen.

Es sind drei Arten von Qualitätskontrollen möglich: nach Anmeldung vor Ort, unangemeldet oder als schriftliches Verfahren. Dabei stellt die angemeldete Kontrolle vor Ort den Regelfall dar. Die unangemeldete Kontrolle vor Ort ist nur zulässig, wenn eine angemeldete Kontrolle den Kontrollerfolg gefährden würde. Sie stellt das Krankenhaus vor erhebliche Herausforderungen, da es keine Zeit hat, die kontrollrelevanten Unterlagen im Vorfeld zusammenzustellen. Vielmehr muss es dem MD die bereitzustellenden Unterlagen unverzüglich zur Verfügung stellen und alle erforderlichen Auskünfte sofort erteilen. Tut es dies nicht oder kommt es seinen Mitwirkungspflichten nicht vollumfänglich nach, wird dies der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen gleichgestellt – ein bitteres Ergebnis.

Im Anschluss an den Kontrolltermin hat der MD innerhalb von sechs Wochen einen Kontrollbericht über die durchgeführte Qualitätskontrolle zu erstellen und an die beauftragende Stelle und das Krankenhaus zu übermitteln. Der Kontrollbericht soll auch die Würdigung der im Rahmen der Erörterung vorgebrachten maßgeblichen Argumente des Krankenhauses enthalten. Hier ist es wichtig, dass die vom Krankenhaus erhobenen Einwände und Argumente protokolliert werden, damit der Prüfauftrag bestenfalls widerlegt werden kann. Das Krankenhaus hat dann die Möglichkeit, innerhalb von 10 Arbeitstagen ab Zugang eine Stellungnahme zum Kontrollbericht abzugeben. Dies muss unbedingt fristgerecht erfolgen. Das Krankenhaus kann die Durchführung einer erneuten Qualitätskontrolle bei einer beauftragenden Stelle beantragen, um die Beseitigung der vom MD festgestellten Qualitätsmängel nachweisen zu können. In diesen Fällen hat die Qualitätskontrolle innerhalb von 12 Wochen ab Antragstellung durch das Krankenhaus zu erfolgen, sofern dies zur Feststellung der Beseitigung der Mängel erforderlich ist.

Pandemiebedingt wurden die Vor-Ort-Kontrollen des MD ausgesetzt. Zuletzt wurde eine erneute temporäre Aussetzung der Kontrollen für den Zeitraum vom 1. Dezember 2021 bis zum 30. Juni 2022 festgelegt. Sollten in diesem Zeitraum dennoch Kontrollen durchgeführt worden sein, dürfen die Ergebnisse nicht verwertet werden. Gleichwohl können seit dem 1. Juli 2022 retrospektive Kontrollen durchgeführt werden, die sich auf die Erfüllung von Qualitätsanforderungen in diesem Zeitraum (1. Dezember 2021 bis zum 30. Juni 2022) beziehen, sofern deren Gültigkeit in den zugrundeliegenden Richtlinien nicht ebenfalls in Folge der Belastungen durch die Corona-Pandemie eingeschränkt wurde.

Fazit
Die Qualitätskontrolle ist ein komplexes Verfahren, das insbesondere mit etlichen Fristen und Verfahrenspflichten verbunden ist. Krankenhäuser sind gut beraten, wenn sie insbesondere für die unangemeldete Kontrolle vor Ort gewappnet sind und einen „Masterplan“ zur Hand haben. Es ist sinnvoll, einen Ansprechpartner für den MD zu benennen, der zügig an die kontrollrelevanten Unterlagen kommt und an der Sachverhaltsaufklärung mitwirken kann. Bei einem negativen Ausgang sollte das Krankenhaus keinesfalls die Frist zur Vorlage der Stellungnahme versäumen, damit hier noch eine Chance auf eine einvernehmliche Lösung besteht.

Kontakt
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Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 für die Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH tätig

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2022

  • Prüfung von Pflegebedürftigkeit ist nicht zwingend eine medizinische Frage: Altenheim, 6/2022, S. 28-29.
  • So sichern Krankenhäuser ihre Erlöse, Health&Care Management, 1/2022, S. 48-49.
  • Abrechnungs- und Strukturprüfung im Jahr 2022: KU - Krankenhaus-Umschau, 1/2022, S. 26-28.


Veröffentlichungen in der Fachpresse
2021

  • Wie sich Krankenhäuser für den Datenaustausch rüsten: Health&Care Management, 1/2021, S. 54-55.
  • Welche Häuser von der Freihaltepauschale profitieren: Health&Care Management, 3/2021, S. 60-61.
  • Datenschutz korrekt regeln: Health&Care Management, 4/2021, S.60-61.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.