OPS-Komplexkodes in Strukturprüfungen: BMG zieht die Notbremse

Ministerium verlangt Klarstellung im OPS-Katalog

ops-komplexkodes

In diesem Jahr hatten die Krankenhäuser erstmals bis zum 30. Juni bzw. 15. August 2021 beim Medizinischen Dienst (MD) einen Antrag auf Überprüfung der Strukturmerkmale in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS-Kodes) zu stellen, um den Landesverbänden der Krankenkassen spätestens bis zum 31. Dezember 2021 eine Bescheinigung vorlegen und die beantragten OPS-Komplexkodes auch weiterhin abrechnen zu können (s. dazu den Artikel "Coronavirus: MDK-Reformgesetz"). Für OPS-Kodes, die in 2022 erstmalig erbracht und abgerechnet werden, endet die Antragsfrist am 30. September 2021.

Die abrechnungsrelevanten, durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen OPS-Kodes nach § 301 Absatz 2 SGB V sind einschließlich der zu prüfenden Merkmale in den Anlagen 2 und 4 der Richtlinie „Regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 276d SGB V“ aufgeführt. Die vom BfArM beschriebenen Merkmale lassen allerdings viel Interpretationsspielraum zu, der letztlich zu Lasten der Krankenhäuser geht. Dies hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach heftiger Kritik erkannt und das BfArM nun angewiesen, nachzujustieren und im OPS-Katalog bei etlichen Strukturmerkmalen für Klarstellung zu sorgen. Dabei geht es vor allem um die OPS-Komplexkodes, die auch schon vor der MDK-Reform immer wieder für Streit zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern gesorgt haben: die OPS-Kodes 8-550, 8-718.8, 9-64a, 8-98f und 8-98d. Die Klarstellungen sollen mit der Veröffentlichung des OPS-Kataloges für 2022 rückwirkend ab Januar 2021 gelten. Sind die aktuell strittigen OPS-Komplexkodes Prüfgegenstand gewesen, darf der MD diesbezüglich keinen negativen Bescheid erlassen.

Es bleibt zu hoffen, dass das BfArM die einzelnen Strukturmerkmale im Sinne der Krankenhäuser konkretisiert. Krankenhäusern ist in jedem Fall zu empfehlen, im Rahmen der Strukturprüfung bei negativen Bescheiden des MD stets zu überprüfen, ob einer der strittigen OPS-Komplexkodes begutachtet wurde. Ist dies der Fall, sollte in jedem Fall Widerspruch und ggfs. Klage gegen den negativen Bescheid erhoben werden.  

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Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 für die Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH tätig

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2021

  • Wie sich Krankenhäuser für den Datenaustausch rüsten: Health&Care Management, 1/2021, S. 54-55.
  • Welche Häuser von der Freihaltepauschale profitieren: Health&Care Management, 3/2021, S. 60-61.
  • Datenschutz korrekt regeln: Health&Care Management, 4/2021, S.60-61.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.