MDK-Reformgesetz für eine bessere und unabhängigere Prüfung von Krankenhäusern
Am 1. Januar 2020 ist das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) in Kraft getreten. Durch das Gesetz soll der Streit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen um die Abrechnungsprüfung entschärft werden, indem es mehr Unabhängigkeit und Transparenz schaffen soll. Im Kern wird die Organisation des Medizinischen Dienstes reformiert und die Krankenhausabrechnungsprüfung neu strukturiert. Hierfür wurden etliche neue Maßnahmen implementiert. Krankenhäuser sollten zeitnah auf die neuen Regelungen reagieren und ihre Prozesse optimieren. Wir stellen die wesentlichen Änderungen im Überblick dar und geben Handlungsempfehlungen.
Organisationsreform des MDK
Der MDK wird neu organisiert. Die Medizinischen Dienste werden organisatorisch von den Krankenkassen gelöst und künftig nicht mehr als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen, sondern als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt. Der MD des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wird ebenfalls organisatorisch vollständig vom GKV-Spitzenverband gelöst. Die Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien der MD werden neu besetzt.
Änderungen der Krankenhausabrechnungsprüfung
Einführung von Prüfquoten
Die Einführung einer Prüfquote soll den Umfang der Einzelfallprüfung je Krankenhaus begrenzen. Für 2020 wird der Prüfumfang für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bundeseinheitlich auf 12,5 % festgelegt. Ab 2021 gilt ein gestuftes quartalsbezogenes Prüfquotensystem, in dem der Umfang der Prüfungen in einem Quartal von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen abhängt. Ausgenommen von einer Begrenzung der MD-Prüfung durch eine Prüfquote sind Häuser, die im Verdacht stehen, systematisch überhöht abzurechnen, oder bei denen der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 20 % liegt.
Wichtig: Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 5 % begrenzt worden. Soweit Krankenkassen bereits mehr Prüfungen beim MD in Auftrag gegeben haben, sind diese Prüfaufträge zu stornieren.
Aufschlagszahlung
Für beanstandete Rechnungen müssen Krankenhäuser künftig einen Aufschlag in Höhe eines prozentualen Anteils am Differenzbetrag, mindestens aber 300 € zahlen. Auch hier ist die Höhe des prozentualen Aufschlags abhängig von der Beanstandungsquote des Krankenhauses. Die Auswertung erfolgt vierteljährlich. Im Jahr 2020 sollte der Aufschlag ursprünglich – vor der Corona-Krise – 10 % des Differenzbetrags betragen. Ab 2021 wird ein Krankenhaus in Abhängigkeit vom Ergebnis einer von drei Prüfquotenklassen zugeordnet. Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen bei 60 % und mehr: Prüfquote 5 % und kein Aufschlagzwischen 40 und 60 %: Prüfquote 10% und Aufschlag von 25 % auf den Differenzbetrag. Der Aufschlag beträgt jedoch mind. 300 €.
unter 40 %: Prüfquote 15 % und Aufschlag von 50 % auf den Differenzbetrag, jedoch mind. 300 €.
Wichtig: Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wird auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet.
Verkürzung der Prüffrist
Damit Krankenkassen gezielte Prüfungen durch den MD veranlassen und alle eingegangenen Abrechnungen eines Quartals sichten können, wird die Frist zur Einleitung von Prüfungen durch den MD von sechs Wochen auf vier Monate nach Rechnungseingang verlängert.
Weiterentwicklung des Schlichtungsausschusses
Regelmäßig wiederkehrende strittige Kodier- und Abrechnungsfragen sollen auf Bundesebene – unter Beteiligung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) – durch den Schlichtungsausschuss geklärt werden. Eine Entscheidung ist innerhalb von acht Wochen nach Antragstellung zu treffen. Der Schlichtungsausschuss hat bis Ende 2020 über rund 90 strittige Kodierempfehlungen zu entscheiden. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind verbindlich. Sie sind bei der Prüfung von Fällen zu berücksichtigen, die nach dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden. Zudem gelten sie für Abrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den MD sind.
Etablierung einer Strukturprüfung
Die Strukturprüfung wird auf eine ausdrückliche rechtliche Grundlage gestellt. Gemäß § 275d SGB V haben Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund des vom DIMDI herausgegebenen OPS durch den MD begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistung mit den Kostenträgern vereinbaren.
Wichtig: Aufgrund der COVID-19-Pandemie wird die Einführung von Strukturprüfungen um ein Jahr verschoben. Daher ist die Bescheinigung erstmals für die Vereinbarung für das Jahr 2022 an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen zu übermitteln. Die Frist für die erste Übermittlung wird auf den 31. Dezember 2021 verschoben.
Erweiterung des AOP-Katalogs
Der AOP-Katalog – der seit 2005 nur marginal überarbeitet wurde – soll regelmäßig erweitert werden, um das ambulante Potenzial in der stationären Versorgung zu heben. Dazu werden die DKG, die KBV, die KZBV sowie der GKV-Spitzenverband beauftragt, bis zum 30. Juni 2021 den bisherigen Katalog zu erweitern.
Aufrechnungsverbot
Krankenkassen dürfen künftig grundsätzlich nicht mehr Rückforderungen gegen Vergütungsansprüche aufrechnen. Krankenkassen dürfen nur mit Forderungen aufrechnen, gegen die das Krankenhaus keine Einwände erhoben hat oder die rechtskräftig festgestellt worden sind. Zudem können die DKG und der GKV-Spitzenverband weitere Ausnahmen in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) vorsehen. Das Aufrechnungsverbot gilt zwar grundsätzlich für alle ab dem Jahr 2020 aufgenommenen Patienten, nicht jedoch vor Erlass der neuen PrüfvV.
Einmalige Rechnungsstellung
Spiegelbildlich zum Aufrechnungsverbot wird die abschließende Rechnungsstellung für Krankenhäuser eingeführt. Das Krankenhaus hat damit zukünftig keine Möglichkeit mehr eine einmal gestellte Rechnung zu korrigieren, soweit nicht das Ergebnis einer MD-Prüfung oder ein rechtskräftiges Urteil die Korrektur erfordern oder die Vertragsparteien Abweichendes in der PrüfvV vereinbaren. Die Korrekturen von Datensätzen und Rechnungen gelten zunächst – bis zur Anpassung der PrüfvV – unverändert fort.
Einzelfallbezogene Erörterung
Vor einer Klageerhebung muss eine einzelfallbezogene Erörterung durchgeführt werden. Das heißt, dass alle Einwendungen und Tatsachen gegen die Abrechnung und gegen das potenziell bereits vorliegende Prüfergebnis des MD zwischen Krankenhaus und Krankenkasse erörtert und nach Möglichkeit einvernehmlich erledigt werden sollen. Dabei kann die einzelfallbezogene Erörterung sowohl im Anschluss an eine Prüfung durch den MD als auch vor dessen Beauftragung durch die Krankenkasse stattfinden. Die einzelfallbezogene Erörterung findet erst nach Abschluss der zu überarbeitenden PrüfvV Anwendung.
Fazit MDK-Reformgesetz
Das MDK-Reformgesetz ist ein Paukenschlag. Es bringt sinnvolle und längst überfällige Regelungen, gleichzeitig aber auch ein unabsehbares Risiko an zusätzlicher finanzieller Belastung für die Krankenhäuser. Dessen scheint sich in der jetzigen Corona-Krise auch die Politik bewusst zu sein und hat die Aufschlagszahlungen und Abschläge bei Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen für dieses und nächstes Jahr erst einmal eingefroren. Krankenhäuser haben damit für die Prozessoptimierung noch Zeit. Problematisch ist auch, dass die verfahrensmäßige Umsetzung der Neuregelungen an vielen Stellen noch nicht erfolgt ist und daneben Rechtsfragen offen sind. Neuen Streitgegenständen sind damit in der Zukunft Tür und Tor geöffnet.
