So sichern Krankenhäuser ihre Erlöse
Durch das zum 1. Januar 2020 in Kraft getretene MDK-Reformgesetz wurden umfangreiche Änderungen für Krankenhäuser eingeführt. Wesentliche Meilensteine sind die Einführung eines quartalsbezogenen Prüfquotensystems, die Strukturprüfung für OPS-Komplexkodes und die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2022). Die Neuregelungen stellen Krankenhäuser vor enorme Herausforderungen. Wir geben einen Überblick über die wesentlichen gesetzlichen Änderungen und Anforderungen und erläutern, welche Maßnahmen Krankenhäuser ergreifen sollten, um ihre Erlöse auch zukünftig zu sichern.
Die Prüfverfahrensvereinbarung 2022
Die PrüfvV 2022 tritt zum 1. Januar 2022 in Kraft und gilt für die Überprüfung der Abrechnungen für Patienten, die ab diesem Zeitpunkt im Krankenhaus aufgenommen werden. Anders als die bisherigen PrüfvV sind in ihr strikte Ausschlussfristen und ein Rechnungskorrekturverbot enthalten.
Fristen werden zu Ausschlussfristen
Im Rahmen der Rechnungsprüfung muss das Krankenhaus die vom Medizinischen Dienst (MD) angeforderten Unterlagen innerhalb einer Ausschlussfrist von acht Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MD übermitteln. Nachlieferungen sind nach wie vor innerhalb von drei Wochen nach fristgerechter Ankündigung und Zahlung von 300 € möglich. Bei unvollständiger Übermittlung erfolgt die Begutachtung nur auf Basis der übermittelten Unterlagen. Es besteht unverändert die Möglichkeit, vor Einschaltung des MD auf freiwilliger Basis ein Vorverfahren (Falldialog) durchzuführen. Wird kein Falldialog durchgeführt, muss die Beauftragung des MD innerhalb der Vier-Monats-Frist des § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V erfolgen.
Cave: Aufgrund der Ausschlussfrist muss dringend darauf geachtet werden, dem MD sämtliche angeforderten Unterlagen fristgerecht zu übermitteln. Ansonsten ist das Nachreichen von Unterlagen ausgeschlossen, selbst in einem etwaigen späteren Erörterungs- oder Gerichtsverfahren. Insoweit drohen immense Erlösausfälle. Wir empfehlen, ein digitales „MDK-Tool“ zu implementieren, mit dessen Hilfe die angeforderten und zusammengestellten Unterlagen überprüft werden und die Frist zur Übermittlung der Unterlagen überwacht wird.
Bestreiten der Leistungsentscheidung und Erörterungsverfahren
Wenn das Krankenhaus mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden ist, muss es sie binnen sechs Wochen nach Zugang bestreiten. Gleichzeitig kann das Krankenhaus das Erörterungsverfahren (EV) einleiten. Die Krankenkasse kann sich dann innerhalb von sechs Wochen der Begründung des Krankenhauses anschließen oder die Begründung ablehnen. Spätestens mit dieser Mitteilung wird das EV eingeleitet, sofern eine Einleitung nicht schon im Rahmen des Bestreitens durch das Krankenhaus erfolgt ist. Das EV ist binnen zwölf Wochen nach Mitteilung der Krankenkasse abzuschließen. Grundlage des EV sind sämtliche erforderlichen Daten des strittigen Falles, einschließlich der vom MD erhobenen Daten. Relevante Unterlagen müssen der jeweiligen Partei spätestens vier Wochen nach der Mitteilung der anderen Partei vorliegen.
Cave: Wenn kein Einverständnis mit dem Leistungsentscheid der Krankenkasse besteht, muss die Entscheidung unbedingt innerhalb der Sechs-Wochen-Frist bestritten werden. Im Rahmen des EV müssen sämtliche relevante Unterlagen fristgerecht übermittelt und alle Einwendungen vorgebracht werden. Ansonsten gilt die Rechnung als erörtert, spätere Einwendungen seitens des Krankenhauses sind ausgeschlossen. Das EV ist entsprechend den Vorgaben in § 10 Abs. 2 PrüfvV zu dokumentieren. Es ist Zulässigkeitsvoraussetzung für ein sich eventuell anschließendes Klageverfahren.
Rechnungskorrektur und Aufrechnung nur noch in engen Ausnahmefällen
Eine Rechnungskorrektur ist zukünftig nicht mehr bzw. nur in engen Ausnahmen zulässig, so etwa zur Umsetzung eines rechtskräftigen Urteils oder wenn sich Krankenhaus und Krankenkasse im Falldialog, im EV oder anderweitig geeinigt haben. Spiegelbildlich hierzu gilt für die Krankenkassen ein Aufrechnungsverbot.
Cave: Die Kodierung bzw. Rechnungsstellung sollte stets mit Hilfe des Vier-Augen-Prinzips erfolgen. Daneben sollten die internen Prozesse – angefangen von der Dokumentation des Behandlungsfalls durch die ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter bis hin zur Kodierung und Rechnungsstellung – nach einem strikten Qualitätsstandard erfolgen. Die Einhaltung dieses Qualitätsstandards ist idealerweise regelmäßig durch entsprechende Tests zu überprüfen.
Prüfquote
Im Jahr 2020 wurde erstmals eine Prüfquote für Schlussrechnungen über vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt, die pandemiebedingt in 2020 auf 5 % reduziert wurde. Für das Jahr 2021 wurde eine Prüfquote von maximal 12,5 % festgelegt. Ab dem Jahr 2022 gilt dann erstmals eine quartalsweise variable Prüfquote zwischen 5 % und 100 % sowie eine Aufschlagszahlung, die von der Höhe der Positivquote des vorvergangenen Quartals abhängt, mindestens aber 300 € beträgt.
Strukturprüfung
Seit Anfang des Jahres haben Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen für insgesamt 53 Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS) durch den MD begutachten zu lassen, bevor die Komplexkodes abgerechnet werden können. Die Anträge für die Prüfung der OPS-Kodes, die ein Krankenhaus weiterhin abrechnen will, sind bis zum 30. Juni eines jeden Jahres beim MD vor Ort einzureichen. Für Prozeduren, die im Jahr der Antragstellung noch nicht erbracht werden, endet die Frist am 30. September. Die Krankenhäuser haben dann spätestens bis zum 31. Dezember eines jeden Jahres die Bescheinigung des MD dem Landesverband der Krankenkassen und Ersatzkassen vorzuweisen.
Laufende Bewertung von nachträglichen Verlusten auf Grundlage des MDK-Tools
Für eine realistische Einschätzung der Ertragslage eines Krankenhauses ist es unabdingbar, auf Grundlage der Auswertungen aus dem MDK-Tool sicherzustellen, dass das Risiko nachträglicher Fallkürzungen möglichst richtig bewertet wird. Vereinfacht lässt sich die Bewertungsthematik auf eine Mengen- und eine Preiskomponente reduzieren. Bei der Mengenkomponente (angefragte Fälle) ist aufgrund der Fristen für die Beauftragung des MD lange offen, welche Fälle tatsächlich Prüffälle werden. Es sind also regelmäßig auch für noch nicht erfolgte Fallanfragen/Prüfverfahren Risikobewertungen vorzunehmen. Bei der Bewertung ist neben einer fachabteilungsbezogenen Gewichtung auch eine Unterscheidung nach der Art der Prüffälle an sich angezeigt. Die Notwendigkeit der Differenzierung der Bewertung hat nach unserer Auffassung deutlich zugenommen, ebenso die Fehleranfälligkeit bei der jeweiligen Bewertung und bei der Schätzung des Risikos. Im Ergebnis kann eine unterjährig falsche Einschätzung auch zu einer nicht zielführenden Steuerung des Krankenhauses führen. Deshalb empfehlen wir, die Datenauswertung zum jeweiligen Berichtszeitpunkt intern in Bezug auf die kritischen Bewertungsparameter zu diskutieren.
Fazit
Die Neuregelungen, insbesondere in der PrüfvV 2022, stellen Krankenhäuser vor enorme Herausforderungen. Wir empfehlen, sämtliche Rechnungen vor Versand an die Krankenkassen einer Kodierrevision zu unterziehen, um – auch mit Blick auf die Prüfquote – Abrechnungsprüfungen so gut es geht zu minimieren. Daneben sollten der Ablauf der Rechnungsprüfung, insbesondere die dringend einzuhaltenden Fristen, und das Erörterungsverfahren automatisiert und standardisiert werden, um Formfehler zu vermeiden. Das A und O ist natürlich eine ordnungsgemäße Dokumentation des Behandlungsfalles, damit sich im Rahmen der Unterlagenanforderung eine lückenlose Dokumentation nachweisen lässt. Wir haben für die beschriebene Thematik eine Checkliste entwickelt, über die Sie Ihren Stand in Bezug auf Ihre Prozesse und Ihre Risikobewertung auswerten können. Bitte sprechen Sie uns an – wir unterstützen Sie gerne.
