MDK-Reform 2020
Am 17. Juli 2019 wurde der Weg bereitet für die Neuorganisation der Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausbehandlungen. Der vom Kabinett beschlossene Gesetzentwurf für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) sieht die Stärkung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK), die Gewährleistung ihrer Unabhängigkeit und eine Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Abrechnungsprüfung vor. Das Gesetz soll am 1. Januar 2020 in Kraft treten.
Umbau der Körperschaften
Zur Stärkung der Unabhängigkeit der MDK werden deren organisatorische Strukturen verändert. Die MDK stellen künftig keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr dar, sondern werden als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird vom GKV-Spitzenverband gelöst und zum „MD Bund“, der künftig die Richtlinien der Arbeit festlegen soll. Die Besetzung der Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien des MD soll ebenfalls neu geregelt werden. So sollen künftig auch Vertreter der Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sollen nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar sein. Der Umstellungsprozess soll insgesamt nach maximal einem Jahr abgeschlossen sein.
Einführung einer Prüfquote
Krankenhäuser sollen gezielter überprüft werden als bisher. Laut Kabinettsentwurf sollen die Krankenhäuser Anreize zur korrekten Leistungsabrechnung erhalten. Hierzu soll ab dem Jahr 2020 eine maximale Prüfquote je Krankenhaus bestimmt werden, die den Umfang der Prüfungen begrenzen soll. Bei korrekten Abrechnungen sinkt die Prüfquote, bei fehlerhaften Abrechnungen steigt sie. Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 10 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab dem Jahr 2021 gilt dann eine quartalsbezogene Prüfquote in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen des jeweiligen Krankenhauses. Die quartalsbezogene Prüfquote wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt.
Sanktionsregelung für Krankenhäuser
Der Kabinettsentwurf sieht eine Sanktionsregelung für Krankenhäuser für den Fall vor, dass der Anteil korrekter Abrechnungen unter 60 % liegt. Dann müssen Krankenhäuser zusätzlich zur Differenz zwischen ursprünglichem und gekürztem Rechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag zahlen. Liegt der Anteil korrekter Abrechnungen zwischen 40 und 60 %, soll der Aufschlag bei 25 % der Differenz, bei einem Anteil von unter 40 % bei 50 % des Differenzbetrags liegen.
Regelung zur Prüfung von Strukturmerkmalen
Erstmalig soll die Prüfung von Strukturmerkmalen gesetzlich geregelt werden. Statt der Prüfung vieler Einzelfälle soll die Prüfung von strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer krankenhausbezogenen Strukturprüfung gebündelt werden. Krankenhäuser sollen künftig, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen können, die Einhaltung von in OPS-Kodes vorgegebenen Strukturmerkmalen durch den MD oder einen anderen Dienst begutachten lassen. Erfüllen Krankenhäuser die strukturellen Voraussetzungen nicht, sollen ab 2021 entsprechende Leistungen nicht vereinbart und nicht abgerechnet werden dürfen.
Schlichtungsausschuss Bund
Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung sollen vom Schlichtungsausschuss auf Bundesebene entschieden werden. Hierzu werden die Anrufungsrechte erweitert: Zukünftig soll der Schlichtungsausschuss auch von einzelnen Krankenkassen, Krankenhäusern, dem MD, den mit der Kodierung von Krankenhausleistungen befassten Fachgesellschaften, dem BMG sowie dem unparteiischen Vorsitzenden des Schlichtungsausschusses, der weder auf Seiten des GKV-Spitzenverbandes bzw. des PKV-Verbandes noch der Deutschen Krankenhausgesellschaft steht, angerufen werden können. Zudem sollen die derzeit rd. 90 bestehenden Kodierstreitigkeiten bis spätestens zum 31. Dezember 2020 vom Schlichtungsausschuss Bund entschieden worden sein.
Keine Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen
Eine Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser soll künftig grundsätzlich nicht mehr zulässig sein. Durch Einführung einer bundesweiten Statistik soll das Abrechnungs- und Prüfgeschehen transparenter werden. Zudem soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) künftig seine öffentlichen Sitzungen live im Internet übertragen sowie in einer Mediathek für einen späteren Abruf zur Verfügung stellen. Damit soll die Transparenz seiner Entscheidungen weiter verbessert werden.
Fazit
Der Gesetzentwurf ist ein Paukenschlag für die Kostenträger. Die vorgesehene Abkopplung des MD von den Krankenkassen ist ein Meilenstein auf dem Weg zu einer fairen Abrechnungsprüfung. Die Neuorganisation des MD, insbesondere die Neubesetzung der Entscheidungsgremien, die Einführung einer maximalen Prüfquote und die Eindämmung der Einzelprüfungen sind zu begrüßen. Erfreulich ist auch, dass die Krankenkassen künftig nicht mehr mit unstreitigen Vergütungsforderungen aufrechnen können. Ebenfalls ein positiver Ansatz ist die vorgesehene Abschaffung der Prüfung von Strukturvorgaben aus den sogenannten Komplexcodes, wenn dies nicht dazu führt, dass die Strukturvorgaben überzogen werden und Krankenhäuser dadurch ihre Berechtigung zur Erbringung der Leistung verlieren. Verfehlt und nicht sachgerecht sind die geplanten Sanktionen bei fehlerhaften Abrechnungen in Form von Aufschlägen. Die Verhängung pauschaler „Strafzahlungen“ ohne Würdigung der medizinischen Sachverhaltskonstellation des konkreten Behandlungsfalles ist nicht sachgerecht. Hierdurch sind Abrechnungsstreitigkeiten wieder Tür und Tor geöffnet.
