Der Fall
Die Krankenkasse beauftragte den Medizinischen Dienst (MD) mit der Abrechnungsprüfung und leitete anschließend unter Bezugnahme auf das Gutachten das Erörterungsverfahren ein. Nach Erhalt des MD-Gutachtens, wonach das Krankenhaus die Hauptdiagnose zu ändern habe, schaltete das Krankenhauses den MD erneut ein und bat um ein Ergänzungsgutachten. Darin hielt der MD aber an seiner Auffassung fest. Das Ergänzungsgutachten wurde dem Krankenhaus kommentarlos von der Krankenkasse übersandt, die zugleich im Dokumentationsbogen zur einzelfallbezogenen Erörterung den Abschluss des Erörterungsverfahrens mangels Einigung feststellte. Eine Gelegenheit zur Stellungnahme erhielt das Krankenhaus nicht. Das Krankenhaus lehnte eine Erstattung der Vergütung ab, woraufhin die Krankenkasse Klage erhob.
Erörterungsverfahren ist Prozessvoraussetzung
Die Klage der Krankenkasse blieb ohne Erfolg. Laut Gericht fehlt es an der vorherigen Durchführung des Erörterungsverfahrens (§ 17c Abs. 2b KHG i.V.m. § 9 PrüfvV). Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Bei dem EV handelt es sich um eine Prozessvoraussetzung, die vom Gericht von Amts wegen geprüft werden muss. Ein Sachurteil darf nur ergehen, wenn die Erörterung stattgefunden hat. Ansonsten ist die Klage unzulässig.
Die Entscheidung: einzelfallbezogenes Erörterungsverfahren ist Prozessvoraussetzung
Die Klage der Krankenkasse blieb ohne Erfolg. Laut Gericht fehlt es an der vorherigen Durchführung des Erörterungsverfahrens (§ 17c Abs. 2b KHG i. V. m. § 9 PrüfvV). Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung finde nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden sei. Bei dem Erörterungsverfahren handele es sich um eine Prozessvoraussetzung, die vom Gericht von Amts wegen geprüft werden müsse. Ein Sachurteil dürfe daher nur ergehen, wenn die Erörterung stattgefunden habe. Ansonsten sei die Klage unzulässig.
Ausführlicher und detaillierter Diskurs erforderlich
In diesem Zusammenhang stellt das Gericht klar, dass die Erörterung einen mündlichen oder schriftlichen ausführlichen und detaillierten Diskurs, einen umfassenden Austausch der Argumente und damit eine Diskussion über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung voraussetze. Die Diskussion müsse sich auf den konkreten Abrechnungsfall beziehen. Ergebe sich aus der Dokumentation, dass die Beteiligten nur der äußeren Form nach das Verfahren durchlaufen haben, ohne tatsächlich die Rechtmäßigkeit einzelfallbezogen erörtert zu haben, sei die Klage unzulässig. Das Erörterungsverfahren bestand in dem streitgegenständlichen Fall lediglich aus der Einholung eines weiteren Gutachtens des MD, zu dem dem Krankenhaus noch nicht einmal Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden sei. Stattdessen habe die Krankenkasse unmittelbar nach Erhalt des Gutachtens das Erörterungsverfahren für abgeschlossen erklärt, ohne vorher nochmals Kontakt zum Krankenhaus aufzunehmen.
Fazit
Das Urteil setzt konsequent durch, was der Gesetzgeber mit der „neuen“ PrüfvV beabsichtigt hat und dient hoffentlich dazu, dass die Kostenträger ihr einseitiges Gebaren gegenüber Krankenhäusern in einer Vielzahl von Abrechnungsstreitigkeiten überdenken. Viele Krankenhäuser beklagen seit Inkrafttreten der PrüfvV bzw. dem darin eingeführten einzelfallbezogenen Erörterungsverfahren (§ 9 PrüfvV), dass ein inhaltlicher Austausch auf Augenhöhe mit den Kostenträgern nicht möglich sei, weil diese ein Erörterungsverfahren schlichtweg verweigern oder Argumente des Krankenhauses zur Abrechnung ignorieren. Dadurch stehen viele Krankenhäuser mit dem Rücken zur Wand und bleiben auf den Behandlungskosten sitzen bzw. müssen den Weg der Klage beschreiten. Mit der Weigerung vieler Kostenträger, einen offenen Diskurs im Erörterungsverfahren zu führen, wird der Wille des Gesetzgebers, der die Sozialgerichte durch das vorgeschaltete einzelfallbezogene Erörterungsverfahren eigentlich entlasten wollte, de facto ins Gegenteil verkehrt.
Insoweit ist das Urteil hoffentlich richtungsweisend für künftige Abrechnungsprüfungen. Das SG Bremen hatte wegen der Vielzahl gleichgelagerter Fälle, die dort und bei anderen Sozialgerichten anhängig sind, und zur Klärung von Rechtsfragen mit grundsätzlicher Bedeutung die Sprungrevision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen. Auf Nachfrage bei der Pressestelle des BSG wurde uns mitgeteilt, dass keine Revision eingelegt worden sei. Es ist aber davon auszugehen, dass es nur noch eine Frage der Zeit ist, bis sich das BSG mit der Rechtsfrage befasst. Auf jeden Fall sollten in Abrechnungsstreitigkeiten die Einhaltung eines ordnungsgemäßen Erörterungsverfahrens und dessen Dokumentation sehr sorgsam durch das Medizincontrolling geprüft werden.
