Krankenhausstrukturgesetz – Leistungsmengenbegrenzung

Am 5. November 2015 hat der Bundestag mit  dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) eine umfassende Reform der Finanzierung von stationären Leistungen verabschiedet. Neben den  Maßnahmen zur Leistungsmengenbegrenzung greift das KHSG weitere Themen der
Krankenhaus- landschaft auf: Umwandlung der Krankenhausstruktur, Verbesserung der Pflegeausstattung sowie Erhöhung von Qualität und Transparenz.

Die stetige Erhöhung der Leistungsmenge bei stationären Leistungen führt zu steigenden Ausgaben. Zudem wird argumentiert, dass bestimmte Eingriffe aus wirtschaftlichen und  nicht aus medizinischen Gründen durchgeführt werden. Der Gesetzgeber hat deshalb mit dem KHSG Maßnahmen zur Begrenzung der Leistungsmenge ergriffen.

  • Als erste Maßnahme sollen ausgewählte medizinische Leistungen bei einem Überschreiten  einer  maximalen Fallzahl nur zu einem reduzierten Preis abgerechnet werden können. Dadurch werden Gewinne aufgrund abnehmender Grenzkosten verhindert.
  • Die  zweite  Maßnahme, der sogenannte Fixkostendegressionsabschlag (FDA) nach § 10 Abs. 13 KHEntgG, zielt auf zukünftige, von dem Klinikum geplante Leistungs mengensteigerungen ab. Der FDA betrifft somit die Leistungsmenge, die in einer Budgetverhandlung zusätzlich gegenüber dem Vorjahr vereinbart wird und ersetzt den bisherigen Mehrleistungsabschlag, der für vereinbarte Mehrleistungen ab 2017 nicht mehr gültig ist.
  • Die dritte Maßnahme zur Mengenbegrenzung ist der Mehrerlösausgleich nach § 4 Abs. 3 KHEntgG. Leistungen, die zusätzlich erbracht, aber vorher nicht in einer Budgetverhandlung vereinbart wurden, werden mit nur 35 % des regulären Erlöses vergütet. Wird das vereinbarte Budget nicht überschritten, so wird kein Ausgleich fällig. Der Mehrerlösausgleich ist seit mehr als 10 Jahren gültig und wird unverändert fortgeführt.

Für zusätzlich vereinbarte Leistungen wird grundsätzlich drei Jahre lang ein Abschlag (FDA) fällig. Das Klinikum erhält somit mindestens drei Jahre lang für die zusätzlich vereinbarte Leistungsmenge nicht den vollen Erlös, sondern lediglich einen Anteil des Erlöses. Die genaue Abschlagshöhe ist derzeitig nicht festgelegt. Der FDA soll so hoch sein, dass nur die variablen Kostenanteile der zusätzlich auf Landesebene vereinbarten Leistungen finanziert werden. Der Fixkostendegressionsabschlag darf in den Jahren 2017 und  2018  bei den Verhandlungen auf Landesebene 35 % und für die Verhandlungen der Vertragsparteien vor Ort (§4 Abs. 2b Satz 2 KHEntgG) den erhöhten Abschlag von 50% nicht überschreiten.

Ähnlich wie beim Mehrleistungsabschlag gibt es beim FDA Ausnahmetatbestände: Abschlagsfreie Leistungen (§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nrn. 1 a) bis e) KHEntgG) und Leistungen mit hälftigem FDA (§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nr. 2 KHEntgG). In nachfolgender Grafik  sind die Ausnahmetatbestände des FDA dargestellt:


Zunächst wird die Leistungsmenge, bei welcher eine Ausnahmeregelung für den FDA vorliegt, also „kein FDA“ fällig wird, identifiziert und aus der Berechnung des  FDA ausgeschlossen. Sodann werden die verbleibenden Leistungen daraufhin überprüft, ob Tatbestände für einen „hälftigen FDA“ vorliegen. Für diese so identifizierte Leistungsmenge werden Minderleistungen und Mehrleistungen saldiert. Beispielsweise können Minderleistungen der Geburtshilfe Mehrleistungen bei Bypass-Operationen ausgleichen. Schließlich wird die noch verbliebende  Leistungsmenge betrachtet, für diese Leistungsmenge wird der FDA in voller Höhe fällig.

Fazit
Der Gesetzgeber hat mit dem FDA Mechanismen eingeführt, um Mengenausweitungen gezielter  zu 
steuern. Die Höhe und Dauer des FDA wird, wenn kein Ausnahmetatbestand gilt, Mengenausweitungen verhindern bzw. zumindest begrenzen. Mehrleistungen aufgrund zusätzlich bewilligter Versorgungsaufträge werden grundsätzlich abschlagsfrei gewährt, sodass die Sicherstellung der  klinischen  Versorgung nicht auf Kosten der Kliniken erfolgt. Die Ausnahmeregelung des FDA für Leistungen aus Zentren könnte zu einer weiteren Spezialisierung der Kliniken beitragen. Die Verringerung des FDA bei Leistungsverlagerungen  innerhalb einer Region könnte zum Austausch von Leistungsmengen zwischen Kliniken führen. Die Halbierung des FDA bei Leistungsausweitungen von Bereichen, die mengenmäßig nicht beeinflussbar sind, sowie der Wegfall des FDA  bei DRGs mit hohen Sachkostenanteilen verbessert die Situation gegenüber dem bisherigen Mehrleistungsabschlag. Insgesamt führt der FDA ab dem Jahr 2017 zu sehr rechenintensiven Konstrukten. Dies erfordert im Rahmen der zukünftigen Planungsrechnungen eine detaillierte Hochrechnung der Erlöse aus Krankenhausleistungen. Regelmäßige Marktanalysen, eine gute Wachstumsstrategie und regelmäßige Forecasts zum Stand der Leistungsmengenerreichung werden unentbehrlich für eine erfolgreiche Zukunft.

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    • Psych-Krankenhausvergleich und Psych-Budgetverhandlung 2020: Welche Neuerungen sind zu erwarten?: Health&Care Management, 9/2019, S. 58-59.
    Veröffentlichungen in der Fachpresse
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    • Transparenz schaffen und Performance steigern: Health&Care Management, 11/2018, S. 58-59.