Hintergrund
Der Träger betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und führte in den letzten Jahren regelmäßig thoraxchirurgische Behandlungen des Lungenkarzinoms durch. Für das Jahr 2025 ist nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hierfür eine Mindestmenge von 75 Leistungen vorgesehen. Diese wurde im Jahr 2023 mit 56 Fällen verfehlt; auch die Leistungen im Zeitraum Q3/2023 bis Q2/2024 lagen unterhalb dieser Schwelle. Auf Grund dessen bezweifelten die Landesverbände der Krankenkassen die Prognosefähigkeit und untersagten die Erbringung entsprechender Leistungen für das Jahr 2025 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen
Parallel lief in Nordrhein-Westfalen (NRW) das Krankenhausplanungsverfahrens zur Umsetzung des Krankenhausplans NRW 2022. Im Rahmen des Anhörungsverfahrens (1. und 2. Anhörung) stellte das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) dem Krankenhaus einen Versorgungsauftrag für die Leistungsgruppe 15.1 (Thoraxchirurgie) mit 75 Fällen in Aussicht, und zwar mit dem Hinweis, dass die Mindestmenge mit „großer Wahrscheinlichkeit“ erfüllt werden könne.
Argumente Krankenhaus versus Krankenkassen
Die Krankenkassen beriefen sich auf § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V i. V. m. § 4 Abs. 4 Mm-R und führten aus, dass das Krankenhaus im maßgeblichen Bezugsjahr 2023 die Mindestmenge nicht erreicht habe. Daraus resultierten „begründete erhebliche Zweifel“ an der Prognose des Krankenhauses, die den Prognosewiderlegungsbescheid rechtfertigten. Das Krankenhaus hingegen verwies auf die laufende Krankenhausplanung in NRW und eine zu erwartende Fallzahlsteigerung durch den Wegfall konkurrierender Anbieter. Die geplante Zuweisung durch das MAGS NRW stelle eine belastbare Grundlage für die Prognose dar, zumal sie in dem betreffenden Versorgungsgebiet zukünftig die einzige Anbieterin sein werde.
Sozialgericht Düsseldorf
Das Sozialgericht Düsseldorf sah „ernsthafte Zweifel“ an der materiellen Rechtmäßigkeit des Prognosewiderlegungsbescheides der Krankenkassen. Zwar sei das Nichterreichen der Mindestmenge im Bezugszeitraum unstreitig, jedoch dürfe der Umsetzungsprozess in der Krankenhausplanung nicht unberücksichtigt bleiben. Obwohl zum Zeitpunkt der Entscheidung die Krankenhausplanung noch nicht abgeschlossen war, ging das Gericht davon aus, dass auch diese vorläufige Planung bereits eine hinreichend verfestigte und klare Prognosegrundlage ist. Ein der Krankenhausplanung gegenläufiger Widerlegungsbescheid würde diese Prognosebestätigung des MAGS NRW ignorieren und faktisch die Planungshoheit des Landes aushöhlen.
Praxis-Hinweis
Das Sozialgericht Düsseldorf stärkt die Bedeutung der Krankenhausplanung als maßgebliche Grundlage für Prognoseentscheidungen im Rahmen der Mindestmengenregelungen. Krankenhäuser, deren Prognose von den Krankenkassen widerlegt wird, können sich auf positive Tendenzen der Landeskrankenhausplanung berufen, sofern diese hinreichend konkret und tragfähig sind. Die Krankenkassen dürfen die Planungshoheit des Landes nicht unterlaufen, indem sie dessen Prognosebestätigungen ignorieren und für ihre Widerlegung ausschließlich auf das Nichterreichen der Mindestmenge im Bezugszeitraum abstellen.
