Krankenhaus-Kooperationen: Zuweisung von Leistungsgruppen, Leistungserbringung durch Dritte und Sozialversicherungspflicht

Erfüllung der Mindestanforderungen für die Zuweisung einer Leistungsgruppe durch Kooperationen (Krankenhausplanung NRW)

Das OVG NRW befasst sich in seinem Beschluss vom 26. Mai 2025 – 13 B 356/25 – mit der Frage, ob ein Krankenhaus durch externe Kooperationen die Mindestanforderungen für die Zuweisung der Leistungsgruppe (LG) 16.5 „Tiefe Rektumeingriffe“ erfüllen kann. Die Bezirksregierung Münster lehnte es mit Feststellungsbescheid vom 16. Dezember 2024 ab, die LG zuzuweisen, weil das Klinikum nur fünf von neun Auswahlkriterien nachweisen konnte – insbesondere fehlte der psychosoziale Dienst am Standort, stattdessen existierte lediglich eine externe Kooperation mit einer psychotherapeutischen Praxis. Die Vorhaltung des Psychosozialdienstes ist für die LG in der Kategorie „Sonstige Struktur- und Prozesskriterien“ als Auswahlkriterium genannt.

Nach dem Krankenhausplan NRW 2022 sind die für die jeweiligen LG vorgesehenen Kriterien an dem Krankenhausstandort zu erfüllen, welcher den betreffenden Versorgungsauftrag erhalten soll. So heißt es im Krankenhausplan auf S. 71:

„Die jeweils für die Leistungsgruppe genannten Kriterien sind – soweit in den Tabellen nicht anders angegeben – an dem Krankenhausstandort zu erfüllen, der den Versorgungsauftrag für die jeweilige Leistungsgruppe erhalten soll. Bei einer Reihe von Kriterien ist explizit angegeben, dass die Erfüllung ‚in Kooperation‘ ausreicht.“

Darauf gestützt ging das OVG NRW davon aus, dass das Krankenhaus das Kriterium der Vorhaltung eines psychosozialen Dienstes nicht im Wege einer Kooperation erfüllen durfte, da eine solche Möglichkeit in der Tabelle zur LG „Tiefe Rektumeingriffe“ nicht ausdrücklich vorgesehen ist. Somit hätte das Krankenhaus den psychosozialen Dienst „am Standort“ vorhalten müssen.

Dabei erfordert eine Standorterbringung nicht zwingend, dass das Krankenhaus die Leistung durch bei ihm angestelltes Personal oder mittels eigener apparativer Ausstattung erbringt. Die Bereitstellung des psychosozialen Dienstes durch eine niedergelassene psychotherapeutische Praxis wäre für das OVG NRW also prinzipiell zur Erfüllung des Auswahlkriteriums möglich. Die Leistung hätte dann zum Beispiel auch durch das beim vertragsärztlichen Leistungserbringer angestellte Personal erbracht werden dürfen. Allerdings hätte die psychotherapeutische Praxis mit ihrem Angebot des psychosozialen Dienstes einschließlich des eingesetzten Personals örtlich am Krankenhausstandort bzw. auf dem Gelände des Krankenhausstandortes vorgehalten werden müssen. Daran fehlte es hier allerdings.

Der Krankenhausplan NRW 2022 fordert für die inhaltliche Ausgestaltung der Kooperation, dass dieselben Qualitätsstandards wie bei der Vorhaltung des Qualitätskriteriums im eigenen Krankenhaus eingehalten werden. Darüber hinaus wird gefordert, dass sie vertraglich fixiert und auf Dauer angelegt wird. Angaben zu Kooperationspartnern müssen ebenso enthalten sein wie Angaben zu ihrer Eignung, zu ihrem Leistungsort und -inhalt sowie zur zeitlichen Verfügbarkeit sowie zur Dauer der Kooperation. Diese Vorgaben werden im Krankenhausplan NRW 2022 nicht näher konkretisiert. 

Das OVG NRW nimmt hier insofern eine Konkretisierung vor, als personell und apparativ eine zeitliche Verfügbarkeit vorliegen muss, die „praxisgleich“ ist. Es muss also eine dauerhafte Verfügbarkeit im Sinne eines regelhaften Sprechstundenangebots vorliegen. Die Ausführungen des OVG NRW beziehen sich zwar explizit nur auf eine Standorterbringung, aber da nach dem Krankenhausplan bei einer Leistungserbringung über Kooperationen dieselben Qualitätsstandards einzuhalten sind, wie bei einer Erbringung im eigenen Krankenhaus, gilt hier nichts anderes. Der Kooperationsvertrag mit der niedergelassenen psychotherapeutischen Praxis hätte den beschriebenen Anforderungen allerdings ohnehin nicht genügt, weil die psychoonkologische Betreuung von Darmkrebspatienten in einem Umfang von lediglich bis zu zwei Stunden wöchentlich erfolgte.

Die Entscheidung des OVG NRW gibt Gelegenheit, nochmals für die Rechtsprobleme zu sensibilisieren, die sich ergeben können, wenn eine Klinik Krankenhausleistungen nicht selbst vornimmt, sondern durch Dritte (z. B. externe Ärzte, niedergelassene Praxen oder MVZ) erbringen lässt. In den Blick zu nehmen sind hier insbesondere die Erbringung von Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG durch Dritte und der Aspekt der Sozialversicherungspflicht.
 

Drittleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG

Für Krankenhäuser folgt aus ihrem Zulassungsstatus der Grundsatz, dass sie Krankenhausleistungen selbst erbringen müssen; auf Dritte dürfen sie nur ausnahmsweise zurückgreifen. Möglich ist die Inanspruchnahme von Dritten nur unter den engen Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG bzw. des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV. Diese Voraussetzungen bilden einen so engen rechtlichen Korridor, dass Drittleistungen, wenn sie zulässigerweise als allgemeine Krankenhausleistungen erbracht werden, mit dem Etikett „Outsourcing“ nicht wirklich zutreffend bezeichnet werden. Begrifflich ist zwischen Drittleistungen und Outsourcing zu differenzieren. So gesehen gibt es im Grundsatz (!) ein Outsourcing im Krankenhausbereich bei der Erbringung von Krankenhausleistungen nicht – es gibt zulässige Drittleistungen. 

Das Bundessozialgericht (BSG) geht in seinem Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 15/21 R – davon aus, dass ein Krankenhaus keine „wesentlichen“, sondern nur „unterstützende“ oder „ergänzende“ Leistungen durch Dritte, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind, erbringen darf. Explizit qualifizierte das BSG als ergänzende Leistungen Laborleistungen, radiologische Untersuchungen (explizit nur Diagnostik, keine Interventionen) sowie Stentimplantationen (Krankenhaus der Grundversorgung mit Innerer Medizin kooperiert mit Krankenhaus einer höheren Versorgungsstufe). Räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen müsse das Krankenhaus selbst vorhalten. Bei Missachtung dieser Vorgaben handelt es sich nicht um eine allgemeine Krankenhausleistung – mit der Rechtsfolge, dass das Krankenhaus für die durch den Dritten erbrachte Leistung keinen Vergütungsanspruch gegen den Kostenträger hat.

Werden Krankenhausleistungen als lediglich „ergänzend“ oder „unterstützend“ qualifiziert, ist die Möglichkeit ihrer Erbringung als Drittleistung eröffnet. Das BSG fordert allerdings zusätzlich für diese Leistungen, dass – trotz der Hinzuziehung eines Dritten - die Gesamtbehandlungsverantwortung beim Krankenhaus liegen muss und sich dessen Leistung nach außen als eine Leistung des Krankenhauses gegenüber dem Patienten darstellt. 
 

Sozialversicherungspflicht bei Kooperationen

Für alle Sozialversicherungszweige wird die Frage, ob ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorliegt, von § 7 Abs. 1 SGB IV beantwortet. Wird ein Beschäftigungsverhältnis nachträglich festgestellt, ergeben sich mitunter gravierende rechtliche Folgen, etwa in Form der Nachzahlung von Sozialversicherungsbeiträgen. Ausgelöst wird dann auf Seiten des Auftraggebers eine Beitragsschuld gegenüber den Sozialversicherungsträgern für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag (Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil). Die Nachzahlung erfolgt bis zu vier Jahre rückwirkend, bei Vorsatz bis zu 30 Jahren. Auch steuerrechtliche (Lohnsteuer) und strafrechtliche Folgen sind denkbar.
 

Honorarärzte

Zur Sozialversicherungspflicht speziell von Ärzten gibt es diverse Entscheidungen des BSG. Im Jahr 2019 ist das Gericht in mehreren Entscheidungen zu dem Ergebnis gekommen, dass im Krankenhaus tätige Honorarärzte in einem Beschäftigungsverhältnis zum Krankenhaus stehen und damit sozialversicherungspflichtig sind. Grund ist ihre Eingliederung in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses. 
 

Poolärzte

Für größere Unruhe, vor allem auch in der Selbstverwaltung, hat zuletzt die sogenannte Poolärzte-Entscheidung des BSG vom 24. Oktober 2023 – B 12 R 9/21 R – geführt, aufgrund derer die Praxis von Kassenärztlichen Vereinigungen in Frage gestellt worden ist, Ärzte als Selbständige im vertragsärztlichen Notdienst einzusetzen. Je nach der Ausgestaltung des Notdienstes mussten die Kassenärztlichen Vereinigungen mit einer Einstufung der Notdiensttätigkeiten der eingesetzten Ärzte als sozialversicherungspflichtig rechnen.

Dabei stellte sich bei der Interpretation der Konsequenzen des Urteils des BSG die Frage, ob zwischen den sogenannten Nicht-Kassenärzten und den Vertragsärzten zu unterscheiden ist, die den Notdienst als sogenannten Annex zu ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit ausüben. Das BSG führte schon seinerzeit aus, dass eine Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst nicht als allgemeingültiges, die Beschäftigung ausschließendes Kriterium herangezogen werden kann. Maßgeblich sind das praktizierte Notdienstmodell und der Organisationsgrad des Notdienstes. Insofern hat das Urteil weitreichende Folgen für den Einsatz von Ärzten im Notdienst und darüber hinaus.
 

Kooperationsverträge mit Gemeinschaftspraxis

Zu diesem Thema gibt es eine ganz aktuelle Entscheidung des BSG (B 12 BA 4/23 R, Verhandlungstermin: 13. November 2025), für die bisher allerdings nur eine vorläufige Einschätzung anhand des Terminberichts möglich ist, da noch keine schriftlichen Urteilsgründe vorliegen. Das Gericht hat ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis bei einer Kooperation zwischen einem Krankenhaus und einer vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis (GbR) angenommen, und zwar für einen der Gesellschafter der Praxis. Der Kooperationsvertrag des Krankenhauses bestand mit der Gemeinschaftspraxis (GbR) und sah die Erbringung von nephrologischen Leistungen bei Patienten vor, die vollstationär, stationär oder ambulant versorgt werden. Das Krankenhaus verfügte über einen Versorgungsauftrag Innere Medizin ohne eigene Nephrologen. Die genannten Leistungen sollten durch die Gesellschafter der Gemeinschaftspraxis oder durch deren angestellte Ärzte erbracht werden. Vergütet wurden der Gemeinschaftspraxis die Leistungen durch Pauschalen bei Dialyseleistungen oder auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte. Der einzelne Arzt (hier: Gesellschafter) erhielt keine (!) Vergütung für seine ärztliche Tätigkeit. 

Das BSG lehnte es ab, von einer selbständigen Dienst- oder Werkleistung der Gemeinschaftspraxis auszugehen, für die der Gesellschafter als Erfüllungsgehilfe eingesetzt worden wäre. Das Gericht nimmt im Terminbericht einen Vergleich mit den Honorarärzten und deren Grad der Eingliederung in das Krankenhaus vor. Diese Eingliederung hat nach der Auffassung des BSG hier einen Grad erreicht, der mit derjenigen von Honorarärzten vergleichbar ist und zu einem Beschäftigungsverhältnis führt: Die Leistungen wurden bei Krankenhauspatienten erbracht, und zwar grundsätzlich unter Verwendung der dort vorgehaltenen Mittel. Einrichtungen und das medizinische Personal wurden ohne Nutzungsentgelt zur Verfügung gestellt und das Krankenhaus hatte bei Meinungsverschiedenheiten ein Letztentscheidungsrecht. Als nicht maßgeblich erachtete das BSG, dass die Gemeinschaftspraxis das Recht hatte, den einzusetzenden Arzt oder Vertreter selbst zu bestimmen. Dass der Gesellschafter selbst vom Krankenhaus kein Entgelt erhielt, hinderte das BSG nicht an der Einordnung, dass der Gesellschafter (rechtlich) gegen Entgelt tätig war. Das Gericht geht in „Anlehnung an die gesetzlichen Regelungen zur unwirksamen Arbeitnehmerüberlassung“ davon aus, dass das zwischen der Gemeinschaftspraxis und dem Krankenhaus vereinbarte Entgelt maßgeblich sei, um es als geschuldete Vergütung für die Tätigkeit des Klägers heranzuziehen. 

Eine genauere und abschließende Einordnung des sich aus dem Urteil des BSG ergebenden Änderungsbedarfs für bereits vorhandene Kooperationsverträge bzw. für die Gestaltung zukünftiger Kooperationsverträge wird erst möglich sein, wenn die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen. 

Eine weitere Revision im Kontext der Sozialversicherungspflicht von zugelassenen Ärzten, ist zurzeit beim BSG unter dem Aktenzeichen B 12 BA 6/25 R anhängig. Es richtet sich gegen das Urteil des LSG Sachsen vom 2. April 2025 – L 1 BA 17/22. Das BSG wird die Rechtsfrage beantworten, ob die Tätigkeit als zugelassener Vertragsarzt für eine MVZ GmbH (Minderheitsgesellschafter, keine Sperrminorität) eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung im Sinne von § 7 Abs. 1 SGB IV verhindert. 
 

Fazit

Die Rechtsfragen beim Abschluss von Kooperationsverträgen können vielschichtig und komplex sein. Ihre Gestaltung muss unter Beachtung des Zusammenspiels verschiedener Regelungsebenen, unterschiedlicher Rechtsmaterien und (höchst-)richterlichen Entscheidungen erfolgen. Insofern ist es für Krankenhäuser ratsam, ihre Kooperationsverträge prüfen zu lassen, zumal erhebliche wirtschaftliche (Haftungs-)Risiken bestehen.