Krankenhäuser müssen vor dem 1. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Aufwandspauschalen Krankenhäuser KrankenkassenBildquelle: Adobe Stock/ipopba/ngad/eigene Darstellung

Krankenhäuser müssen Aufwandspauschalen, die von den Krankenkassen wegen beanstandungslos durchgeführter Abrechnungsprüfung vor dem 1. Januar 2015 bezahlt wurden, nicht erstatten. Den Krankenkassen steht eine Erstattung der Aufwandspauschalen in den streitigen Fällen dieser Art nur für den Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2015 zu. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in einer lang ersehnten Grundsatzentscheidung vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R – klargestellt.

Der Fall

Die klagende Krankenkasse hatte den MDK in der Zeit von 2009 bis 2015 in 71 Fällen mit der Prüfung der Abrechnung beauftragt. In keinem der Fälle kam es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, so dass das Krankenhaus der Krankenkasse eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € je Krankenhausrechnung in Rechnung stellte. Im August 2015 forderte die Krankenkasse das Krankenhaus unter Verweis auf das BSG-Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 29/13, wonach die Aufwandspauschale nicht bei Prüfungen der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ gelte, zur Erstattung der Aufwandspauschalen auf. Nachdem die Klage der Krankenkasse erstinstanzlich abgewiesen worden war, sprach das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen der Krankenkasse einen Erstattungsanspruch zu (Urteil vom 13. Dezember 2018 – L 5 KR 738/16). Gegen diese Entscheidung ging das Krankenhaus in Revision und bekam überwiegend Recht.

Die Entscheidung

Das BSG stellt klar, dass Krankenhäuser die Aufwandspauschalen, die vor dem 1. Januar 2015 bezahlt wurden, nicht erstatten müssen. Für diese Aufwandspauschalen könnten sich Krankenhäuser auf Vertrauensschutz berufen. Denn sie und die Krankenkassen hätten bis zu dem Urteil des BSG vom 1. Juli 2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ unterschieden und könnten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des BSG stützen. Erst ab dem 1. Januar 2015 sei dagegen davon auszugehen, dass die abweichende Entscheidung aus 2014 den Krankenhäusern bekannt gewesen sein musste, so dass ab diesem Zeitpunkt schutzwürdiges Vertrauen nicht mehr anzunehmen sei.

Fazit

Die Entscheidung ist zu begrüßen. Nachdem das Bundesverfassungsgericht Ende 2018 für die Fälle aus der Zeit zwischen dem 1. Juli 2014 und dem 31. Dezember 2015 entschieden hat, dass die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung nicht überschreitet, herrscht nun endlich auch Klarheit hinsichtlich der Fälle aus der Zeit vor dem umstrittenen BSG-Urteil. Die Gerichte rufen die derzeit ruhenden Verfahren mit Blick auf das aktuelle BSG-Urteil wieder auf. Die überwiegende Anzahl von Krankenkassen hat die Klagen bereits zurückgenommen.

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Fachanwältin für Medizinrecht

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Martenstein

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 bei der Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen
     

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.


Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.