KHAG – die Reform der Krankenhausreform ist in Kraft

Krankenhausreform nach KHAG

Mindestvoraussetzung Basislabor gestrichen

Bei der sachlichen Ausstattung war in einigen Leistungsgruppen (LG) explizit die Vorhaltung eines Basislabors am Standort als Mindestvoraussetzung gefordert – so etwa für die LG 1 Allgemeine Innere Medizin, die LG 14 Allgemeine Chirurgie und die LG 27 Spezielle Traumatologie. Diese Vorgabe ist gestrichen worden. Selbst eine kooperative Vorhaltung ist nicht gefordert. In der Praxis ist indessen keineswegs an jedem Krankenhausstandort ein Basislabor Standard; häufig werden lediglich bestimmte Laborparameter mittels Point of Care Testing (POCT), das nicht immer von Laborpersonal durchgeführt wird, erhoben. Insofern nimmt der mit der Krankenhausreform eingeleitete Selektionsdruck auf die Krankenhäuser durch den Verzicht auf das Basislabor deutlich ab. Zukünftig müssen nur noch Krankenhäuser eine Labordiagnostik vorhalten, die in die Notfallversorgung (G-BA-Richtlinie) eingebunden sind, und diese vorzuhaltenden Leistungen sind begrenzt auf den für die Notfalldiagnostik erforderlichen Umfang.
 

Fachkrankenhaus (Level F)

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SpiBu) sind beauftragt, bis zum 30. September 2029 eine bundeseinheitliche Definition eines Fachkrankenhauses zu vereinbaren. Die in dieser Definition enthaltenen Kriterien müssen Fachkrankenhäuser erfüllen, um (weiterhin) der Versorgungsstufe „Level F“ zugeordnet zu werden. In der Übergangsphase bis zum Vorliegen dieser Vereinbarung kann die Landeskrankenhausplanungsbehörde einem Krankenhausstandort befristet bis zum 31. Dezember 2030 die Versorgungsstufe „Level F“ zuordnen. Dazu muss der Standort folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllen:

• auf die Behandlung einer bestimmten Erkrankung, Krankheitsgruppe, Personengruppe oder eines bestimmten Leistungsspektrums spezialisiert sein, 
• einen relevanten Versorgungsanteil in diesem Bereich leisten und
• im Krankenhausplan des jeweiligen Landes als Fachkrankenhaus ausgewiesen sein. 

Auch wenn Standorte von der Krankenhausplanungsbehörde als Fachkrankenhaus befristet bis zum 31. Dezember 2030 eingeordnet sind, müssen sie ab dem (früheren) Zeitpunkt, zu dem die bundesweite Definition vereinbart wird, deren Kriterien erfüllen, um weiterhin der Versorgungsstufe „Level F“ zugeordnet zu werden. Dies erfolgt durch die Krankenhausplanungsbehörde.

Bei Nichteinigung von DKG und GKV-SpiBu hat die Schiedsstelle (§ 18a Abs. 6 KHG) auch ohne Antrag einer Vertragspartei die bundeseinheitliche Definition festzulegen, und zwar bis zum 31. Dezember 2029.
 

Kooperationen

Prinzipiell gilt der Grundsatz, dass die für die LG jeweils maßgeblichen Qualitätskriterien nach Anlage 1 zu § 135e SGBV am Standort erfüllt werden müssen, um eine Zuweisung der LG zu erhalten. Ohne Zuweisung gilt ein Abrechnungsverbot für die betreffenden Leistungen der LG. Ist in der Anlage 1 bei einem Mindestqualitätskriterium eine Kooperation ausdrücklich vorgesehen, so kann der Kooperationspartner die Leistung auch außerhalb des Standortes erbringen. Allerdings können Krankenhäuser alle Mindestqualitätskriterien auch vollständig in Kooperation erfüllen, wenn die Mindestqualitätskriterien mittels Kooperationspartner am Standort (innerhalb einer Entfernung von 2.000 Metern) erbracht werden oder die Leistungsgruppe aus Gründen der Versorgungsnotwendigkeit am Standort unverzichtbar ist. So ist zum Beispiel das für die LG 1 Allgemeine Innere Medizin verpflichtend nach Anlage 1 vorzuhaltende Röntgen (= Mindestvoraussetzung) immer auch durch eine Kooperation mit einem MVZ am Standort oder bei Versorgungsnotwendigkeit durch eine Kooperation in beliebiger Entfernung möglich.

Für die „Eignung“ eines Kooperationspartners ist maßgeblich, dass dieser die Qualitätskriterien selbst erfüllt oder – und das ist bemerkenswert – durch das Eingehen einer Kooperation erfüllen kann. Demnach sind also auch „Kettenkooperationen“ möglich.

Bei Fachkrankenhäusern (Level F) gelten Erleichterungen bei der Erfüllung von Mindestqualitätsvorgaben durch eine Kooperation für die „Erbringung verwandter LG“ und für die „Sachliche Ausstattung“. Das bedeutet beispielsweise, dass eine Fachklinik mit der Leistungsgruppe LG 23 Endoprothetik Hüfte die eigentlich nach Anlage 1 zwingend am Standort notwendige LG Intensivmedizin auch in Kooperation mit einem entfernten Partner darstellen kann.

Bei Standorten, an denen keine vollstationäre Krankenhausbehandlung erbracht wird, sind über die Ausnahmeregelung generell Kooperationen in den Qualitätskategorien „Erbringung verwandter LG“ und „Personelle Ausstattung“ möglich, soweit sie Mindestvoraussetzungen betreffen. Die Ausnahmeregelung flexibilisiert Kooperationen, indem sie zum Beispiel Tageskliniken ermöglicht, eine Kooperationsvereinbarung mit einem anderen Standort abzuschließen, um eine als Mindestanforderung erforderliche verwandte Leistungsgruppe nachweisen zu können. So kann zum Beispiel einer Tagesklinik die LG 56 Geriatrie zugewiesen werden, ohne dass sie selbst die verwandten LG 1 Allgemeine Innere Medizin oder die LG 64 Intensivmedizin anbieten muss. Allerdings benötigt diese Tagesklinik für Geriatrie ein CT oder sie muss im Umkreis von 2.000 Meter vom Hauptstandort mit CT gelegen sein, denn eine Kooperation ist bei der sachlichen Ausstattung in Anlage 1 nicht vorgesehen und die hier erläuterte Ausnahmeregelung greift für die „sachliche Ausstattung“ nicht.
 

Anwesenheit von Fachärzten vor Ort, Rufbereitschaft

Eine Regelung, die im KHAG-Entwurf noch nicht enthalten war, also gänzlich neu ist, birgt Streitpotential. Denn sie sieht vor, dass „im Regeldienst und bei Anwesenheitsdiensten wie Schicht- oder Bereitschaftsdiensten außerhalb des Regeldienstes mindestens ein Facharzt jederzeit verfügbar sein muss“. Unter den Begriff „Regeldienst“ dürften all diejenigen Dienste fallen, die regulär im Rahmen der normalen Arbeitszeit stattfinden. Ein solcher Regeldienst kann zum Beispiel in Form von Tag- oder Frühdiensten stattfinden. Auch Visiten am Wochenende können über den Regeldienst bereitgestellt werden. Findet also ein Regeldienst oder ein Anwesenheitsdienst statt, so muss ein Facharzt – und zwar wohl mit der entsprechenden LG-Qualifikation – jederzeit anwesend sein. Die übliche Vorgehensweise, die Bereitschaftsdienste weitgehend allein mit Assistenzärzten in Weiterbildung zu besetzen und parallel Fachärzte nur im Rufdienst vorzuhalten, scheidet demnach zukünftig aus. Auch Belegärzte, die in der werktäglichen Regelarbeitszeit außerhalb der Visiten in ihrer Praxis tätig sind, könnte diese Regelung schmerzhaft betreffen.

Außerhalb der Regel- und Anwesenheitsdienste muss mindestens ein Facharzt jederzeit (24/7) in Rufbereitschaft verfügbar sein. Die BT-Drs. 21/4527 stellt klar, dass Ärzte nicht zur selben Zeit an mehreren Standorten zur Rufbereitschaft eingeteilt werden dürfen. Dass Ärzte für zwei Standorte gleichzeitig in Rufbereitschaft sind, ist indes bislang nicht ungewöhnlich. Dies wird nicht mehr möglich sein.
 

Stroke Unit – telemedizinische Kooperation

Eine Stroke Unit kann zukünftig auch zugeteilt werden, ohne dass am Standort die LG Allgemeine Innere Medizin, die LG Allgemeine Neurologie und die LG Intensivmedizin vorgehalten werden. Stattdessen reicht es aus, dass mit einem anderen Krankenhaus, das über diese drei LG verfügt, eine telemedizinische Kooperation besteht. Es sind auch keine drei Fachärzte für Neurologie am Standort erforderlich; auch insoweit reicht es, dass das telemedizinisch kooperierende Krankenhaus drei Neurologen sowie die jederzeitige Rufbereitschaft eines Facharztes für Neurologie vorhält.

Allerdings: Die telemedizinische Kooperation des Standortes ist nicht per se möglich, sondern auf „begründete Fälle“ beschränkt. Wie diese Regelung ausgelegt werden wird, bleibt abzuwarten. Da es sich um eine deutliche Aufweichung der Qualitätsvorgaben handelt, wenn eine Stroke Unit keine der oben genannten LG selbst am Standort vorhalten muss, ist eine enge Auslegung zu erwarten.

Diejenigen Standorte, die bisher eine Stroke Unit in ihre internistischen Abteilungen integrieren, können die LG prinzipiell also auch in Zukunft erhalten, denn eine Stroke Unit setzt keine Neurologie mehr voraus. Die telemedizinische Anbindung an die Neurologie muss allerdings bestehen. Die Abrechnung der neurologischen Komplexziffer (OPS-Kodes 8-981.2, 8-981.3) erfordert indes eine 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie, so dass sie also in einer solchen Konstellation nicht möglich ist.
 

Pflegebudget

Die Kosten für Tätigkeiten, die Pflegefachkräften, Pflegehilfskräften und Hebammen übertragen werden und nicht der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen dienen, sind nicht als Pflegepersonalkosten im Pflegebudget zu berücksichtigen. Dies betrifft insbesondere Tätigkeiten hauswirtschaftlicher, logistischer, administrativer (z. B. Dienstplanung) oder technischer Art jenseits der unmittelbaren Patientenversorgung.
 

Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen 

Eine sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung und ein Krankenhaus mit höherer Versorgungsstufe, unabhängig davon, ob dieses somatisch oder psychiatrisch ist, können nicht in einem Gebäude oder zusammenhängenden Gebäudekomplex oder auf einem gemeinsamen Flächenstandort, für den der Maximalabstand 2000 Meter Luftlinie gilt, betrieben werden. Die sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung muss sich also allein an einem eigenen Krankenhausstandort befinden (vgl. BT-Drs. 21/4527, S. 310). Dies ist auch wesentlich für den Erhalt von Fördergeldern aus dem Transformationsfonds.
 

Erhalt einer LG trotz Nichterfüllung der Qualitätsvorgaben

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Krankenhausplanungsbehörde Standorten LG zuweisen, ohne dass die Standorte die jeweiligen Qualitätskriterien erfüllen (auch nicht in Kooperation), und zwar wenn

• die Zuweisung zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist,
• der Betrieb des jeweiligen Krankenhausstandortes vollständig oder teilweise eingestellt wird und die Zuweisung der Leistungsgruppen für die Aufrechterhaltung des Betriebs bis zu dessen Einstellung zwingend erforderlich ist oder
• die Zuweisung für einen Zusammenschluss im Sinne des § 37 GWB zwingend erforderlich ist.

Es handelt sich also insofern um eine weitreichende zeitlich unbegrenzt mögliche Öffnungsklausel, weil sie einen gänzlichen Verzicht auf die Qualitätsvorgaben beinhaltet.

Eine Hürde besteht dabei darin, dass nicht nur die Krankenhausplanungsbehörde, sondern auch die Krankenkassen mit der Zuteilung der LG einverstanden sein müssen. Diese Hürde entfällt allerdings für einen befristeten Zeitraum: Erfolgt durch die Krankenhausplanungsbehörde eine Zuweisung bis spätestens zum 31. Dezember 2026 mit Wirkung ab dem 1. Januar 2027, so bedarf es keines Einvernehmens mit den Krankenkassen. Gefordert wird stattdessen lediglich „im Benehmen“, so dass die Krankenhausplanungsbehörde diejenige ist, die abschließend allein entscheiden darf. Die Zuweisung der LG erfolgt allerdings nur befristet für drei Jahre. Eine Verlängerung um weitere drei Jahre ist möglich, aber dann nur mit Zustimmung der Krankenkassen.
 

Stand der Planungen in den Ländern
 

Nordrhein-Westfalen (Übergangsregelung)

Nordrhein-Westfalen gilt als Vorreiter, weil bereits der Krankenhausplan NRW 2022 an LG ausgerichtet ist. Es bleibt bei der Übergangsregelung, dass in Nordrhein-Westfalen diejenigen LG weiter gelten, die das Land bis zum 31. Dezember 2024 Krankenhäusern für deren Standorte zugewiesen hat. Folgerichtig findet in Nordrhein-Westfalen – anders als in allen anderen Bundesländern – derzeit kein Verfahren statt, in dem der Medizinische Dienst (MD) die Einhaltung von Qualitätskriterien für die Zuweisung von LG nach dem SGB V prüft.

Eine weitere Regelung hierzu ist neu: Falls bis zum 31. Dezember 2030 in Nordrhein-Westfalen erneut LG zugewiesen werden und diese Zuweisung nach Bundesrecht, also nicht nach Landesrecht erfolgt, so gilt auch in Nordrhein-Westfalen das MD-Nachweisverfahren. Dies hat zur Folge, dass die Erfüllung der Qualitätskriterien durch ein Gutachten des MD nachzuweisen sind. Möglich ist aber bis zum 31. Dezember 2030 auch, dass erneute Zuweisungen nach Landesrecht erfolgen. Dann richtet sich der Nachweis der Erfüllung der Qualitätskriterien für die beantragten LG nach Landesrecht, erfolgt also nicht durch ein Gutachten des MD.
 

Weitere Bundesländer (Auszug)

Der neue Krankenhausplan in Hessen ist im Dezember 2025 in Kraft getreten. Bei der Zuweisung von LG können über die bundesbezogenen Auswahlkriterien hinaus auch eigene Qualitätsanforderungen herangezogen werden. Daneben können spezifische hessische Planungs- und Versorgungsziele berücksichtigt werden. Die insgesamt 125 Anträge der Krankenhäuser liegen derzeit beim MD zur Überprüfung.

In Baden-Württemberg ist der neue Krankenhausplan am 3. März 2026 in Kraft getreten. Die bisherige Rahmenplanung nach Fachabteilungen ist auf eine Planung nach LG umgestellt worden. Unterschieden werden drei Planungsebenen (Grund- und Regelversorgung nach Stadt- und Landkreisen, 6 Versorgungsregionen für komplexe Leistungen und das Land Baden-Württemberg als Versorgungsregion für hochkomplexe Leistungen). Die Anträge der Krankenhäuser liegen beim MD zur Überprüfung.

In Bayern ist der Krankenhausplan mit Wirkung zum 1. Januar 2026 fortgeschrieben worden (51. Fortschreibung). Bis zum 30. November 2025 mussten die bayerischen Krankenhäuser ihre Anträge für die Zuweisung von LG stellen, wenn eine Zuweisung bis zum 1. Januar 2027 gewährleistet werden soll. Auch hier läuft aktuell also die Prüfung der Erfüllung der Qualitätskriterien des MD.
 

Praxis-Hinweis

Durch das KHAG wird das KHVVG um eine hohe Anzahl an komplex definierten Ausnahmeregelungen für die Qualitätsmerkmale ergänzt. Zentral ist die nun vorhandene Option, Mindestqualitätsanforderungen in Kooperation mit einem Partner in 2.000 Meter Umkreis zu gewährleisten. Dies wird viele kleine Krankenhäuser betreffen, die in der Vergangenheit zum Beispiel ein Labor oder die Radiologie in Kooperation am Standort gewährleistet haben. Angesichts der Vielzahl von weiteren Ausnahmetatbeständen dürfte es nur wenige Standorte in Deutschland geben, die – Einvernehmen zwischen den Krankenhausplanungsbehörden und den Krankenkassen vorausgesetzt – Leistungen infolge des Bundesrechts aufgeben müssen. Der ordnungspolitische Selektionsdruck ist dementsprechend deutlich geringer als zuvor. Auf der anderen Seite stellt die Regelung zur Facharztpräsenz im Regeldienst und bei Anwesenheitsdiensten eine neue und für viele Standorte in ihren wirtschaftlichen und personellen Auswirkungen schwierig kalkulierbare Anforderung dar. Hier sind noch erhebliche Diskussionen zu erwarten.