Das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) brachte mit Wirkung zum 1. Juli 2023 eine spürbare Entlastung für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5: Gestaffelt nach der Aufenthaltsdauer im Heim gibt es Zuschläge von bis zu 75 % des Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen. Nebenbemerkung 1: Dies ist einer der Faktoren, der die Kosten der Pflegeversicherung in den letzten zwei Jahren hat explodieren lassen, anscheinend zur Überraschung der politisch Verantwortlichen. Die Büchse der Pandora ist offen und wird sich bei allen Anstrengungen der eingesetzten Bund-Länder-Kommission nicht mehr schließen lassen. Die Kommission möge es sich aber warnend als Vorgeschmack auf den diskutierten „Sockel-Spitze-Tausch“ vor Augen halten. Nebenbemerkung 2: Warum der Zuschlag bei längerem Aufenthalt höher wird, ist dem verständigen Verbraucher nicht zu erklären. Ohne weiteres kann es passieren, dass ein Bewohner in eine Pflegeeinrichtung einzieht, zunächst ein Sozialhilfefall ist und bei längerem Verbleib aufgrund des Leistungszuschlags wieder zum Selbstzahler wird. Dieses Hin und Her ist ein Auswuchs des bürokratischen Irrsinns, in den sich das System Pflege verirrt hat.
Doch zurück zum Fall des LSG Niedersachsen-Bremen: Die Klägerin war pflegeversichert. Sie lebte seit 2014 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, die über einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen nach § 72 SGB XI verfügte, nicht aber – jedenfalls zunächst nicht – über eine Vergütungsvereinbarung. Dieses Modell kann – seltenst – ungewünscht eintreten, in der Regel ist es aber konzeptionell gewollt, und zwar in Einrichtungen, die höherpreisig sind und die ebenso wie ihre Bewohner das planwirtschaftliche Kostenregime der Pflegekassen vermeiden möchten. Die Bewohner können sich die Kosten von ihrer Pflegekasse erstatten lassen, allerdings mit einem Abschlag von 20 % (§ 91 Abs. 2 SGB XI, auch dieser Abschlag ist letztlich sachlich unerklärlich).
Auf 20 % zu verzichten, muss sich ein Pflegebedürftiger natürlich leisten können. So gibt es deutschlandweit nicht sehr viele dieser Einrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung. Die hier betroffene Einrichtung war zunächst konzeptionell auf das Erstattungsverfahren nach § 91 SGB XI eingerichtet und hatte daher auf die Vergütungsvereinbarung verzichtet. Dann aber schloss sie vor Inkrafttreten des PUEG (1. Juli 2023) mit Wirkung zum 1. April 2022 eine Vergütungsvereinbarung ab. Die Klägerin lebte bei Inkrafttreten des PUEG bereits 9 Jahre in der Einrichtung, die aber erst seit 15 Monaten eine Vergütungsvereinbarung hatte. Wenn § 43c SGB XI ohne weiteres gelten würde, wäre sie aufgrund ihrer langen Zeit in der Einrichtung auf Anhieb in der höchsten Förderung mit 75 % gewesen. Bitter für sie: Die Zeit, in der die Einrichtung keinen Vergütungsvereinbarung hatte, soll nach Auffassung des LSG Niedersachsen-Bremen nicht zählen. Das LSG zählt nur die Monate ab dem 1. April 2022, so dass die Klägerin am 1. Juli 2023 erst in einer niedrigen Förderstufe war (nach heutigem Gesetzesstand 30 %).
Das LSG urteilt wie die Vorinstanz sehr formal: Der Leistungsanspruch auf den Zuschlag nach § 43c SGB XI setzt nach der Überzeugung des Senats zwingend voraus, dass der Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung lebt, die eine Pflegesatzvereinbarung nach den §§ 85 ff. SGB XI mit den Pflegekassen getroffen hat und – hieran anknüpfend – Leistungen nach § 43 Abs. 2 SGB XI (pauschale Festbeträge als Sachleistung) erhält.
In Einrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung erhält der Pflegebedürftige keine Sachleistung, sondern er hat gegebenenfalls einen Kostenerstattungsanspruch gegen seine Pflegekasse (§ 91 Abs. 2 SGB XI). Das LSG setzt sich mit der Gesetzesbegründung auseinander, in der als Gesetzesziel unter anderem eine Vermeidung finanzieller Überforderung der vollstationär versorgten Pflegebedürftigen benannt wird. Soweit der Gesetzgeber erwarte, dass sich durch Einführung des § 43c SGB XI das Ausmaß der Angewiesenheit auf ergänzende Leistungen der Sozialhilfe verringern werde, greife das nicht für das Kostenerstattungsverfahren gemäß § 91 Abs. 2 SGB XI (kein Risiko der Hilfe zur Pflege für „Besserverdienende“). Rein kategorisch verweise die Gesetzesbegründung auf den zu tragenden „Eigenanteil an der Pflegevergütung“, der schrittweise verringert werden solle. Und einen solchen Eigenanteil haben Pflegebedürftige in Einrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung nicht zu tragen.
Ob es wirklich zutrifft, dass mit dem Eigenanteil nur der Fall des § 43 SGB XI gemeint ist, nicht aber der Erstattungsfall des § 91 SGB XI (der betroffene Pflegebedürftige wird ihn nüchtern auch als „Eigenanteil“ empfinden, nämlich als den Anteil an den Kosten, den er selbst zu tragen hat), wird bei Durchführung der Revision das Bundessozialgericht entscheiden. Selbstverständlich sind auch „Besserverdienende“ in Einrichtungen nach § 91 SGB XI angesichts steigender Kosten vollstationärer Pflege von dem Risiko bedroht, dass Renten, Pensionen und Kostenerstattungsleistungen der Pflegeversicherung nicht mehr ausreichen, die Einrichtung zu bezahlen. Nach dem LSG Niedersachsen-Bremen sind sie von der solidarischen Entlastung des § 43c ausgeschlossen, obwohl sie sich als Beitragszahler ihrerseits solidarisch verhalten haben.
Im konkreten Fall kommt noch ein weiterer kritischer Aspekt hinzu: Obwohl die Einrichtung offenbar frühzeitig den Mechanismus erkannt und noch vor Inkrafttreten der Novelle eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen hat, wirken sich die Monate vor Abschluss der Vergütungsvereinbarung für die betroffenen Pflegebedürftigen nicht anwartschaftsverbessernd aus. Dies erscheint ungewöhnlich, weil weder sie noch die Einrichtung Handlungsspielraum hatten, ihren Status zu verbessern und „verlorene“ Anwartschaftsmonate zu retten. Es handelt sich um eine rückwirkende Belastung der Versicherten, die der Gesetzgeber beachten und besser hätte regeln müssen. So ist zu hoffen, dass das Bundessozialgericht eine ausgewogenere Entscheidung trifft.
