Kein Anspruch der Kassen auf Rückforderung bereits gezahlter Aufwandspauschalen

Einige Krankenkassen haben es sich zur Aufgabe gemacht, die von ihnen gemäß §275 Abs. 1c Satz 3 SGB V im Rahmen der Rechnungsprüfung gezahlten Aufwandspauschalen unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) von Krankenhäusern zurückzufordern. Sie stellen sich auf den Standpunkt, bei Kodierfragen handele sich um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen die Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro nicht anfalle.

Vereinzelt sind Sozialgerichte diesen Versuchen unter Ablehnung der Rechtsprechung des BSG entgegengetreten. So hat etwa das Sozialgericht (SG) Aachen die Klage einer Krankenkasse auf Erstattung  von in 77 Behandlungsfällen gezahlten Aufwandspauschalen à 300 Euro –insgesamt 23.100 Euro – abgewiesen und klargestellt, dass es für die vom BSG selbst erfundene Differenzierung zwischen „Auffälligkeitsprüfung“  und Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ von Krankenhausabrechnungen durch den MDK an  jeglicher Rechtsgrundlage fehle. Mit dem in §275 Abs. 1c SGB V eingefügten Satz 4 habe der Gesetzgeber der gesetzeswidrigen Differenzierung Einhalt geboten und explizit klargestellt, dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung einer Krankenhausabrechnung gelte, mit der die Krankenkasse  den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte selbst für abgeschlossene Prüffälle (SG Aachen, Urteil vom 13. September 2016 –S 13 KR410/15). Das SG Kassel wiederum hat einen Rückforderungsanspruch der Kasse verneint, weil es gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoße, wenn die Krankenkassen nachträglich eine vorbehaltlos gezahlte Aufwandspauschale zurückverlangten (Urteil vom 18. Mai 2016 –12 KR 136/16).

Fazit
Die Gesetzeslage wurde durch die Vorschrift des §275 Abs. 1c Satz 4 SGB V – die seit 1. Januar 2016 in Kraft ist – eindeutig geklärt. Damit dürfte sich die vom 1. Senat des BSG vorgenommene Differenzierung  zwischen  „Auffälligkeitsprüfungen“ und „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ zumindest für Prüfverfahren ab dem 1. Januar 2016 erledigt haben, wenngleich gewisse Zweifel verbleiben, ob sich der 1. Senat des BSG dem Willen des Gesetzgebers beugen wird bzw. die Instanzgerichte die BSG-Rechtsprechung ablehnen. Angesichts der verfehlten Rechtsprechung des BSG und seiner Auffassung, dass die Vorschrift des §275 Abs. 1c Satz 4 SGB V keine Rückwirkung entfalte, wird die Klagewelle der Krankenkassen auf Erstattung von Aufwandspauschalen wohl erst einmal nicht abnehmen. Was die Erfolgsaussichten angeht, so dürften allenfalls Erstattungsansprüche für zwischen Juli 2014 und Dezember 2015 gezahlte Aufwandspauschalen im Raum stehen. Denn das Prüfregime der „sachlich-rechnerischen  Richtigkeit“ wurde vom BSG erst im Zuge seiner Entscheidung vom 1. Juli 2014 entwickelt. Aber auch diese Erstattungsansprüche dürften den Kassen aufgrund des Prinzips von Treu und Glauben im Ergebnis nicht zustehen. Für Zahlungen nach dem 1. Januar 2016 schafft wiederum die Regelung des §275 Abs. 1c Satz 4 SGB V eine Rechtsgrundlage. Wir empfehlen daher, sich gegen Erstattungsbegehren der Krankenkassen zur Wehr zu setzen.

Kontakt
Ihre Ansprechpartner an unseren Standorten:
Köln
RAin
Ines Martenstein, LL.M.
+49 (0)2203 8997-419
 
Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Martenstein

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 bei der Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.



Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.