Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

BSG definiert neue konkrete Kodiervorgaben für OPS-Code 8-550 für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen

Der 1. Senat des Bundessozialgerichtes (BSG) hat in einer Entscheidung vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 19/17 R) neue Maßstäbe für die Abrechnung bzw. Dokumentation des OPS 8-550 (Geriatrische Komplexbehandlung) gesetzt. Neben datenschutzrechtlichen Aspekten im Zusammenhang mit dem Einsichtsrecht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen befasst sich das BSG mit dem Dokumentationsumfang der Geriatrischen Komplexbehandlung und definiert exakte Vorgaben für die zu erfüllenden Mindestmerkmale. Demnach darf der OPS 8-550 nur kodiert werden, wenn aus der Dokumentation unmissverständlich hervorgeht, dass bei der wöchentlichen Teambesprechung alle Berufsgruppen anwesend sind und jeder aus dem Team Inhalte zu den wöchentlichen Behandlungsergebnissen und eigenständigen Behandlungszielen beigesteuert hat. Andernfalls verliert das Krankenhaus seinen Anspruch auf Vergütung der abgerechneten DRG.

Geriatrische Komplexbehandlung - Der Fall

In dem Krankenhaus der Klägerin wurde die bei der Krankenkasse gesetzlich Versicherte wegen der Folgen eines Hirninfarkts vollstationär behandelt. Für die Krankenhausbehandlung kodierte die Klägerin den OPS 8-550.1 – Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – und berechnete die DRG B44B. Nach vollständiger Bezahlung der Rechnung beauftragte die Krankenkasse den MDK mit der Abrechnungsprüfung, der zu dem Ergebnis kam, dass die wöchentlichen Teamsitzungen angeblich nicht ausreichend dokumentiert seien. Unter Bezugnahme auf das MDK-Gutachten verrechnete die Krankenkasse daraufhin den strittigen Betrag mit einer anderen Forderung. Das Krankenhaus wollte sich hiermit nicht abfinden und klagte auf Zahlung des Differenzbetrages. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht bejahten im Ergebnis den (vollständigen) Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Das BSG hob die Urteile auf.

Verschärfung der Dokumentationsanforderungen

Das BSG begründet seine Ansicht damit, dass das Krankenhaus die von dem OPS 8-550.1 geforderte wochenbezogene Dokumentation nicht erfüllt habe. Hierfür seien im Rahmen der wöchentlichen Teambesprechung konkret jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen (Ärzte, die vier Therapiebereiche Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und (Neuro-)Physiologie sowie Pflege und Sozialdienst) zu dokumentieren. Vertreter aller Berufsgruppen müssten dokumentiert bei der wöchentlichen Teambesprechung anwesend sein. Inhalte hätten alle Berufsgruppen, nicht nur die bislang tätig gewordenen Therapiebereiche, beizusteuern. Hierfür müsse erkennbar sein, welcher jeweils eigenständige Beitrag von jedem der vier genannten Therapiebereiche für den einzelnen Patienten in Abstimmung mit den anderen Therapiebereichen zur Erreichung des Therapieziels im Rahmen des teamintegrierten Einsatzes erbracht werden könne.

Zur Begründung führt das BSG aus, dass der OPS 8-550 sich von anderen Prozeduren mit Dokumentationspflicht dadurch unterscheide, dass er als einziger vierstelliger OPS ausdrücklich die Beteiligung aller Berufsgruppen anordne und damit den „Teamgedanken“ besonders hervorhebe.

Fazit geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen

Das BSG legt mit einer peniblen Schärfe die Vorgaben der Dokumentation für die Mindestmerkmale des OPS 8-550 aus. Damit überspannt das BSG die Vorgaben des OPS 8-550, dessen Wortlaut für eine derartige Interpretation keinerlei Anhaltspunkte gibt. Mit dem Grundsatz einer streng am Wortlaut orientierten Auslegung sind die Vorgaben des BSG daher nicht zu vereinbaren. Sie widersprechen auch den (bis zum 15. Mai 2018) geltenden „Auslegungshinweisen der MDK-Gemeinschaft zur Kodierprüfung der OPS 8-550 (Version 2017)“. Der OPS 8-550 fordert ausweislich seines Wortlautes eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung und wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele. Daraus folgert das BSG in nicht nachvollziehbarer Weise, dass sämtliche im OPS-Code genannten Therapiebereiche unter konkreter personenbezogener Benennung Solidaris Information – 3/2018 der Teilnehmer an jeder wöchentlichen Teambesprechung teilzunehmen und sich unabhängig davon, ob sie bisher in die Behandlung eingebundenen waren oder nicht, in jeder wöchentlichen Sitzung inhaltlich einzubringen haben.

Praxis-Hinweise für OPS-Code 8-550

Angesichts der äußerst detaillierten Benennung der zu erfüllenden Mindestmerkmale durch das BSG und der daraufhin erfolgten Anpassung der „Auslegungshinweise der MDK-Gemeinschaft zur Kodierprüfung der OPS 8-550“ zum 15. Mai 2018 sollte die Organisation und Dokumentation der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung überprüft bzw. angepasst werden, um künftige Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern bzw. Vergütungsausfälle zu vermeiden. Allerdings fühlen sich etliche Kostenträger durch die Entscheidung auch auf den Plan gerufen, Rückforderungsansprüche für in der Vergangenheit liegende, bereits abgeschlossene Behandlungsfälle gegenüber den Krankenhäusern zu stellen. Da das BSG-Urteil die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung und damit eine Kodierfrage des konkreten Einzelfalls betrifft, ist eine Einzelfallprüfung auf Grundlage der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) erforderlich. Abstrakt – etwa im Rahmen einer Strukturprüfung – lässt sich die Frage nicht klären. Daher sollten Rückforderungen für bereits abgeschlossene Abrechnungsfälle, soweit die in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht gewahrt wurden, zurückgewiesen werden. Darüber hinaus sollte in den Fällen, in denen die Krankenkassen die Forderung mit einer anderen verrechnen, vorsorglich zusätzlich auf das landesvertragliche Aufrechnungsverbot hingewiesen und der Aufrechnung widersprochen werden.

Kontakt
Ihre Ansprechpartner an unseren Standorten:
Köln
RAin
Ines Martenstein, LL.M.
+49 (0)2203 8997-419
 
Fachanwältin für Medizinrecht

Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Martenstein

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 bei der Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen
     

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.


Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.