Der Krankenhaus-Jahresabschluss
Die laufenden Prüfungen für Krankenhaus-Jahresabschlüsse zum 31. Dezember 2018 stehen im Zeichen der Risikobewertung und Prozessanalyse der Prüfung von Krankenhausrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) und der sich aus dieser Prüfung ergebenen nachträglichen Korrekturen der Abrechnungen. Für die Jahresabschlussprüfung ergibt sich dieser Schwerpunkt aus der konsequenten branchenbezogenen Umsetzung des risikoorientierten Prüfungsansatzes. Hiernach stehen solche Posten im Jahresabschluss im Fokus der Prüfung, die ein signifikantes Schätzwertrisiko und damit Fehlerpotential aufweisen. Unsere in der Prüfung der Bewertung des MDK-Risikos gewonnenen Erkenntnisse lassen sich in vier Thesen zusammenfassen:
Die Ausweitung der Prüfquote des MDK vermindert die Ertragskraft der Krankenhäuser
Nach der Herbstumfrage 2018 von medinfoweb.de ist die Gesamtprüfquote des MDK bereits im Jahr 2017 um 3,3 Prozentpunkte auf 18,8 % (14,2 % Prüfquote MDK, 4,6 % Prüfquote Falldialoge) angestiegen. Für die Vorjahre ergaben sich Gesamtprüfquoten für Krankenhausrechnungen von 13,1 % (2015) und 15,5 % (2016). Die aktuellen Jahresabschlussprüfungen für die Geschäftsjahre 2018 zeigen zudem, dass die Gesamtprüfquoten gegenüber 2017 nochmals deutlich gestiegen sind; sie liegen nach unseren derzeitigen Auswertungen in der Regel zwischen 20 % und 30 %. Die Gesamtprüfquote hat sich folglich gegenüber dem Jahr 2015 teilweise verdoppelt.
Im Ergebnis führt diese deutlich erhöhte Prüfquote auch zu höheren tatsächlichen Rückforderungen der Krankenversicherungen und damit zu geringeren Jahresergebnissen der Krankenhäuser verbunden mit negativem Einfluss auf die Liquidität, denn den nachträglichen Rechnungskürzungen steht ein faktischer Ressourceneinsatz der Krankenhäuser gegenüber, der nicht vollständig vergütet wird.
Für die Ergebnissteuerung und -planung spitzt sich die Situation dann zu, wenn das Risiko für nachträgliche Korrekturen für Vorjahre zu gering eingeschätzt wurde, so dass im nachfolgenden Jahresabschluss ungeplante periodenfremde Aufwendungen für die Vergangenheit ausgewiesen werden und gleichzeitig eine erhöhte Risikovorsorge für das laufende Jahr 2018 ergebniswirksam berücksichtigt werden muss. In diesen Fällen kumulieren sich sowohl erhöhte laufende Korrekturen als auch periodenfremde Effekte.
Hinzu kommt, dass nur wenige Krankenhäuser im Jahr 2018 die vereinbarten Leistungsdaten überschritten haben. In diesen nwenigen Fällen reduziert sich das Rückzahlungsrisiko aus MDK-Kürzungen über eine entsprechende Verringerung des so genannten Mehrerlösausgleichs nach § 4 Abs. 3 KHEntgG auf 35 % des relevanten Kürzungsvolumens. Die weit überwiegende Zahl der Krankenhäuser hat im Jahr 2018 die vereinbarten Leistungsdaten nicht erreichen können, so dass die nachträglichen Rechnungskorrekturen im Rahmen der Vereinbarung der Spitzausgleiche nach § 4 Abs. 3 KHEntgG lediglich in Höhe von 20 % (so genannter Mindererlösausgleich) geltend gemacht werden können. Nicht selten haben Krankenhäuser zudem in den aktuellen Vereinbarungen auf Mindererlösausgleiche verzichtet, so dass die nachträglichen Rechnungskürzungen nicht zu einer nachträglichen Erhöhung des Ausgleiches für das jeweilige Jahr führen. Die Chance zur Kompensation von 20 % der nachträglichen Korrekturen entfällt in diesem Fall.
Die angemessene Bewertung des Risikos für Rechnungskürzungen ist ohne MDK-Software nicht mehr möglich
Aus Sicht des Abschlussprüfers ist eine Software zum Management von MDK-Anfragen im Krankenhaus eine Komponente zur Ausgestaltung des Risikomanagementsystems. In der Software zentralisiert das Medizincontrolling die rund um die Rechnungskorrekturen erhobenen Daten. Neben den Prüf- bzw. Kürzungsgründen werden u. a. die Kostenträger und im Ergebnis die jeweiligen Fallkürzungen betragsmäßig erfasst und ausgewertet. Zum Zeitpunkt der Jahresabschlussprüfung werden die Anzahl der noch nicht abgeschlossenen Anfragen und auch das bewertete Risiko (Korrekturquoten, Korrektur pro abgeschlossenem Fall) abgefragt. Bei einer relativen Konstanz des bewerteten Risikos der nachträglichen Fallkorrekturen reichte es in der Vergangenheit oftmals aus, die periodenfremden Rechnungskorrekturen zur Plausibilisierung der im aktuellen Geschäftsjahr gebildeten Risikovorsorge vor dem Hintergrund der Leistungsentwicklung des Krankenhauses heranzuziehen. Mit der Entscheidung der Krankenversicherungen, die Prüfquoten auszuweiten, ist eine solche vergangenheitsorientiert geprägte Bewertung des Risikos für zukünftige Kürzungsrisiken von Krankenhausabrechnungen nicht ausreichend. Stattdessen wird die kontinuierliche Erfassung und Bewertung des Risikos von nachträglichen Kürzungen in der MDK-Management-Software für die Erstellung und Prüfung des Jahresabschlusses eines Krankenhauses zur zentralen Datenquelle: Zum einen hat sich die Prüfquote in 2018 nochmals gegenüber den Vorjahren deutlich erhöht, zum anderen hält die Abarbeitung der angefragten Fälle mit der steigenden Anfragequote nicht Schritt. So ist in der Praxis ein Bearbeitungsstau zu beobachten.
Die Vollständigkeit und Genauigkeit der Anzahl der noch nicht abgeschlossenen MDK-Anfragen muss sichergestellt sein
Der Abrechnungstag, zu dem letztmals Fälle des Berichtsjahres verändert oder abgerechnet werden, bestimmt, ab welchem Zeitpunkt Korrekturen von Krankenhausabrechnungen des Berichtsjahres im folgenden Geschäftsjahr erfasst werden. Diese Korrekturen werden im Folgejahr entweder als Rückstellungsverbrauch oder als periodenfremder Aufwand erfasst. Um eine angemessene Bewertung der noch nicht abgeschlossenen MDK-Anfragen vorzunehmen, müssen die Verantwortlichen darauf achten, dass die Auswertung des Medizincontrollings aus der MDKSoftware zu ebendiesem letzten Abrechnungstag erfolgt bzw. die Bewertung bei einem abweichenden Zeitpunkt entsprechend fortentwickelt wird. Es ist im Übrigen sicherzustellen, dass die in der MDK-Management-Software erfassten Abrechnungskorrekturen zeitlich kongruent auch in der Finanzbuchhaltung und damit im Jahresabschluss korrigiert wurden. Der Gleichklang ist über klar definierte Schnittstellen und Prozesse sicherzustellen.
Gleichzeitig stellt sich zum relevanten letzten Abrechnungstag die Frage, ob zu diesem Zeitpunkt bereits alle (möglichen) Fallanfragen im MDK-Manager erfasst wurden. Je früher im Jahr die Patientenabrechnung für das laufende Jahr beendet wird, umso wichtiger wird diese zusätzliche Abgrenzungsfrage. Ist die Sechs-Wochen-Frist für die abgerechneten Fälle schon abgelaufen? Muss die Anzahl der Fallanfragen im Schätzwege erhöht werden, um das Risiko für das aktuelle Jahr zu bewerten?
Wir empfehlen, für das letzte abgelaufene Jahr einen Soll-Ist-Abgleich zur Überprüfung der Schätzgenauigkeit vorzunehmen. Welches Gesamtrisiko wurde zum Aufstellungszeitpunkt des Vorjahresabschlusses aus dem MDK-Manager abgeleitet (Summe aus bereits korrigierten Erlösen und erwarteten weiteren Kürzungen) und welche Daten werden zum Auswertungszeitpunkt ausgewiesen? Liegen wesentliche Abweichungen vor? Wenn ja, welche? Sind diese für die laufende Risikobewertung im aktuellen Jahresabschluss zu berücksichtigen? Zusätzlich sollte ein Soll-Ist-Abgleich mit den periodenfremden Korrekturen im aktuellen Jahresabschluss vorgenommen werden. Welches Erlöskürzungsrisiko wurde z. B. für das Jahr 2017 prognostiziert und wie hoch sind die tatsächlichen Korrekturen im Folgejahr?
Mit der Aufstellung eines Jahresabschlusses stellt sich zugleich die Frage, ob die nach Inanspruchnahmen noch verbleibende MDK-Risikovorsorge für die Vorjahre noch ausreichend ist. Auch hier ist die Anzahl der offenen Fälle wesentlicher Bewertungsparameter. Insoweit wird die Datenpflege von Relevanz, damit abgeschlossene Fälle auch als solche im MDK-Manager endbearbeitet werden. Eine Genauigkeit der Risikobewertung kann nur dann vorliegen, wenn die nicht abgeschlossenen MDK-Anfragen laut MDKManager auch tatsächlich noch in Prüfung sind. Entsprechende Kontrollen sind daher im Prozess vorzusehen.
Die erfassten und erwarteten Abrechnungskorrekturen aus MDK-Anfragen müssen integraler Bestandteil des Berichtswesens und der Wirtschaftsplanung sein
Krankenhäuser haben mit einer Vielzahl von nicht abgeschlossenen MDK-Anfragen das Geschäftsjahr 2019 begonnen. Im neuen Geschäftsjahr haben die Krankenversicherungen kontinuierlich weitere Anfragen übermittelt, die mitunter hinter der Abarbeitung der Anfragen des Vorjahres zurücktreten. Diese Zusammenhänge sollten im Berichtswesen berücksichtigt sein. Im MDK-Manager werden die übermittelten Anfragen laufend erfasst. Gleichzeitig liegen für die nicht abgeschlossenen Anfragen Erfahrungswerte vor, die eine betragsmäßige Schätzung des Kürzungsrisikos ermöglichen. Entsprechend sollte auch das Berichtswesen die laufende Erfassung im MDK-Manager und die Erfahrungswerte für die Bewertung der zur kontinuierlichen Darstellung korrigierten Leistungszahlen zur Stärkung seiner Aussagekraft nutzen. Es ist aus unserer Sicht dringend zu empfehlen, nicht nur die bereits erfassten, sondern auch die noch zu erwartenden Anfragen und deren erwarteten Abrechnungskürzungen im laufenden Berichtswesen zu erfassen. Nicht zu vernachlässigen ist schließlich das Risiko, dass es ausgehend von den im Geschäftsjahr tatsächlich durchgeführten Korrekturen ohne Berücksichtigung der noch nicht abgeschlossenen oder noch erwarteten Anfragen zu einer Fehleinschätzung der im nächsten Geschäftsjahr erreichbaren Leistungsmenge kommt. Fehlplanungen in der Stellenbesetzung könnten unmittelbare Folge sein, denen im laufenden Geschäft kaum kurzfristig adäquat begegnet werden kann.
Fazit
Mit der deutlichen Ausweitung der Prüfquote durch die Krankenversicherungen bzw. durch den MDK ist
das Risiko für nachträgliche Korrekturen von Krankenhausabrechnungen zu einem wichtigen, wenn nicht sogar zu dem zentralen Schätzwert im Krankenhaus- Jahresabschluss geworden. Bei einer vollständigen und genauen Bearbeitung der Abrechnungsanfragen in einem MDK-Manager sowie mit effektiven Schnittstellen zwischen MDK-Manager, Finanzbuchhaltung, Berichtswesen und Wirtschaftsplanung lassen sich die Schätzwertrisiken deutlich reduzieren. Für das sich ergebene finanzielle Abrechnungsrisiko gilt es geeignete Maßnahmen zu implementieren. Wir werden auf Grundlage der bei den Jahresabschlussprüfungen des Jahres 2018 gewonnenen Daten einen Einblick geben können, ob die relevanten Daten des jeweiligen Krankenhauses (Prüfquote, Korrekturquote etc.) vor dem Hintergrund der ausgewerteten Branchendaten auffällig sind. Diese Erkenntnisse werden wir Ihnen im Rahmen der Gremienberichterstattung für die aktuellen Jahresabschlüsse darstellen.
