1. Verfügbarkeit von Fachärzten - Rufbereitschaft, mehrere Standorte?
Bisher reichte es im Grundsatz aus, mindestens einen Facharzt jederzeit in Rufbereitschaft verfügbar zu haben: Ist für die betreffende Leistungsgruppe unter „Personelle Ausstattung“ (z.B. LG 1 Innere Medizin) bestimmt, dass drei Fachärzte aus dem Gebiet Innere Medizin verfügbar sein müssen, so reicht es, wenn diese Anzahl „vorgehalten“ wird und es für den Zugriff auf die tatsächliche Arbeitskraft eines Facharztes genügt, wenn ein Facharzt in Rufbereitschaft steht. Dieser muss sich also nicht persönlich am Standort aufhalten, sondern nur in Standortnähe und dies jederzeit, solange die Rufbereitschaft dauert. Identisch war die Regelung nach dem KHAG-Entwurf: Es genügte die jederzeitige Rufbereitschaft eines Facharztes.
Schließlich stellt das KHAG BT-Beschluss in seiner Begründung klar (S. 298):
Ärzte dürfen nicht zur selben Zeit an mehreren Standorten zur Rufbereitschaft eingeteilt werden. Dass Ärzte für zwei Standorte gleichzeitig in Rufbereitschaft sind, ist nicht ungewöhnlich. Dies soll nicht mehr möglich sein.
2. 24/7 Anwesenheitspflicht eines Facharztes?
Eine Regelung, die im KHAG-Entwurf noch nicht enthalten war, also gänzlich neu ist, birgt Streitpotential. Denn sie sieht vor, dass „im Regeldienst und bei Anwesenheitsdiensten wie Schicht- oder Bereitschaftsdiensten außerhalb des Regeldienstes mindestens ein Facharzt jederzeit verfügbar sein muss“.
Ist hier unter Umständen ein „24/7-Anwesenheitsdienst“ eingeführt worden mit der Konsequenz, dass die Krankenhäuser für ihre jeweiligen LG rund um die Uhr einen entsprechend qualifizierten Facharzt persönlich vor Ort haben müssen?
Eine solche Lesart dürfte sich kaum vertreten lassen, weil sie sich mit der (gleichzeitigen) Existenz der Rufbereitschaftsregelung nicht in Einklang bringen ließe. Letztere setzt gerade voraus, dass es Zeiten fehlender körperlicher Anwesenheiten - nämlich bloße Rufbereitschaften - gibt. Zudem kann ein 24/7-Anwesenheitsdienst auch nicht gewollt sein, denn eine solche Vorgabe könnte kaum ein Krankenhaus in Deutschland erfüllen, abgesehen von manchen Universitätskliniken. Stellt man sich z.B. ein Krankenhaus mit einer Dermatologie vor, so ist es nicht unüblich, dass diese nur einen Regeldienst (Tagdienst) hat und weitere Anwesenheitsdienste (Spätdienst, Nachtdienst, Bereitschaftsdienst) gar nicht stattfinden. Auch Abteilungen wie die Chirurgie, Unfallchirurgie oder internistische Subdiszipline wie z.B. Kardiologie und deren LG haben an kleineren Krankenhäusern nicht unbedingt jeweils eigene Nacht- bzw. Bereitschaftsdienste in Präsenz.
Unter den Begriff “Regeldienst” dürften all diejenigen Dienste fallen, die regulär im Rahmen der normalen Arbeitszeit stattfinden. Ein solcher Regeldienst kann z.B. in Form von Tag- oder Frühdiensten stattfinden. Auch Visiten am Wochenende können über den Regeldienst bereitgestellt werden. Finden an dem betreffenden Standort z.B. (zu bestimmten Zeiten) Regel- oder Bereitschaftsdienste gar nicht statt, so steht es nach hiesiger Auffassung im Einklang mit der genannten neuen Regelung, wenn ein solches Krankenhaus außerhalb des Regeldienstes eine jederzeit verfügbare Rufbereitschaft hätte. Die nähere Debatte dazu bleibt allerdings abzuwarten. Findet jedoch ein Regeldienst oder ein Bereitschaftsdienst statt, so muss ein Facharzt - und zwar wohl mit der entsprechenden LG-Qualifikation - jederzeit anwesend sein. Die übliche Vorgehensweise, die Bereitschaftsdienste weitgehend allein mit Assistenzärzten in Weiterbildung zu besetzen und parallel Fachärzte nur im Rufdienst vorzuhalten, scheint danach zukünftig auszuscheiden.
3. Basislabor gestrichen
Bei der sachlichen Ausstattung war in einigen LG explizit die Vorhaltung eines Basislabors am Standort als Mindestvoraussetzung gefordert - so etwa für die LG 1 Allgemeine Innere Medizin, die LG 14 Allgemeine Chirurgie sowie die LG 27 Spezielle Traumatologie. Die Vorgabe, ein Basislabor vorzuhalten, ist nunmehr gestrichen worden. Selbst eine kooperative Vorhaltung ist nicht gefordert. Im KHAG BT-Beschluss heißt es dazu, dass die Streichung nicht erfolge, weil ein Basislabor entbehrlich sei, sondern weil der Gesetzgeber davon ausgehe, dass dieses ohnehin zur Grundausstattung eines Standortes gehöre.
Allerdings trifft dies so nicht zu, denn ein Basislabor am Standort ist bei den Krankenhäusern keineswegs Standard. Häufig werden lediglich bestimmte Laborparameter mittels Point of Care Geräten (POCT), die nicht 24/7 von Laborpersonal bedient werden, vorgehalten. Insofern nimmt der mit der Krankenhausreform eingeleitete Selektionsdruck auf die Krankenhäuser durch den Verzicht auf das Basislabor deutlich ab. Danach müssen zukünftig nur noch die Krankenhäuser eine Labordiagnostik vorhalten, die in die Notfallversorgung (GBA-Richtlinie) eingebunden sind, und diese vorzuhaltenden Leistungen sind begrenzt auf die für die Notfalldiagnostik erforderlichen Leistungen.
4. Fachkrankenhaus (Level F)
Die DKG und der GKV-SpiBu sind beauftragt, perspektivisch eine bundeseinheitliche Definition für das Vorliegen eines Fachrankenhauses zu vereinbaren. In der Übergangsphase bis zum Vorliegen dieser Vereinbarung, kann die Landeskrankenhausplanungsbehörde einem Krankenhausstandort die Versorgungsstufe „Level F“ befristet zuordnen, wobei die Zuordnung bis zum 31. Dezember 2030 erfolgt. Dazu muss der Standort folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllen:
Auf die Behandlung einer bestimmten Erkrankung, Krankheitsgruppe, Personengruppe oder eines bestimmten Leistungsspektrums spezialisiert,
relevanter Versorgungsanteil in diesem Bereich und
im Krankenhausplan des jeweiligen Landes als Fachkrankenhaus ausgewiesen.
Parallel werden die DKG und der GKV-SpiBu beauftragt, die Einordnung von Krankenhausstandorten als „Level F“ hinsichtlich Versorgungssituation, Qualität und Vergütung von Krankenhausleistungen zu evaluieren. Der Evaluationsbericht muss dem BMG bis zum 30. Juni 2029 vorgelegt werden.
Spätestens bis zum 30. September 2029 müssen DKG und GKV-SpiBu eine bundeseinheitliche Definition eines Fachkrankenhauses vereinbart haben. Diese in der bundesweiten Definition enthaltenen Kriterien müssen Fachkrankenhäuser erfüllen, um (weiterhin) der Versorgungsstufe „Level F“ zugeordnet zu werden. Auch wenn Standorte von der Krankenhausplanungsbehörde als Fachkrankenhaus befristet bis zum 31. Dezember 2030 eingeordnet sind, müssen sie ab dem (früheren) Zeitpunkt, zu dem die bundesweite Definition vereinbart wird, deren Kriterien erfüllen, um weiterhin der Versorgungsstufe „Level F“ zugeordnet zu werden. Dies erfolgt durch die Krankenhausplanungsbehörde.
Bei Nichteinigung von DKG und GKV-SpiBu hat die Schiedsstelle (§ 18a Abs. 6 KHG - Bundesschiedsstelle) auch ohne Antrag einer Vertragspartei die bundeseinheitliche Definition festzulegen, und zwar bis zum 31. Dezember 2029.
5. Kooperationen
Prinzipiell gilt der Grundsatz, dass die für die LG jeweils maßgeblichen Qualitätskriterien am Standort entsprechend der Vorgaben der Anlage 1 (zu 135e SGBV) zu den LG und Qualitätskriterien erfüllt werden müssen, um eine Zuweisung der LG zu erhalten. Ohne Zuweisung gilt ein Abrechnungsverbot für die betreffenden Leistungen der LG. Ist in der Anlage 1 eine Kooperation bei einem Mindestqualitätskriterium ausdrücklich vorgesehen, so kann der Kooperationspartner die Leistung auch außerhalb des Standortes erbringen.
Allerdings können Krankenhäuser unter folgenden Voraussetzungen alle Mindestqualitätskriterien auch vollständig in Kooperation erfüllen. Dies ist der Fall, wenn die Mindestqualitätskriterien mittels Kooperationspartner am Standort (innerhalb 2000 m Entfernung) erbracht werden oder die Leistungsgruppe aus Gründen der Versorgungsnotwendigkeit am Standort unverzichtbar ist.
So ist z.B. das für die LG 1 Allgemeine Innere Medizin verpflichtend nach Anlage 1 vorzuhaltende Röntgen (= Mindestvoraussetzung) immer auch durch eine Kooperation mit einem MVZ am Standort oder bei Versorgungsnotwendigkeit einer Kooperation in beliebiger Entfernung möglich.
Zudem bestehen inhaltliche Vorgaben zu Kooperationsvereinbarungen. Sie müssen folgende Angaben enthalten:
Parteien und deren Eignung,
Ort, Inhalt und Dauer der Kooperation sowie
Zeitliche Verfügbarkeit der sachlichen und personellen Ausstattung.
Damit stellt sich die Frage, unter welchen Voraussetzungen der Kooperationspartner für die Kooperation “geeignet” ist. Nach dem BT-Beschluss sei dafür maßgeblich, dass der Kooperationspartner die Qualitätskriterien selbst erfüllt oder - und das ist bemerkenswert – durch das Eingehen einer Kooperation erfüllen kann (BT-Drs. 21/4527, S. 298). Danach sind also auch “Kettenkooperationen” möglich.
Ausnahmen für bestimmte Standorte
Die Vorgaben, unter denen im Wege von Kooperationen Mindestanforderungen erfüllt werden dürfen, müssen indes durch bestimmte Standorte, nämlich von Fachkrankenhäusern(Level F) sowie von Standorten ohne vollstationäre Versorgung nicht erfüllt werden.
Fachkrankenhäuser (Level F)
Die Erleichterungen bei der Erfüllung von Mindestqualitätsvorgaben durch eine Kooperation gelten nicht ausnahmslos für alle Qualitätskategorien, aber für die „Erbringung verwandter LG“ und für die „Sachliche Ausstattung“. Ausgenommen von den Kooperationsmöglichkeiten sind damit die Bereiche „Personelle Ausstattung“ sowie „Sonstige Struktur- und Prozessvoraussetzungen“. Das bedeutet beispielsweise, dass eine Fachklinik mit der Leistungsgruppe LG 23 Endoprothetik Hüfte die eigentlich nach Anlage 1 zwingend am Standort notwendige Leistungsgruppe Intensivmedizin auch in Kooperation mit einem entfernten Partner darstellen kann. Notwendige Voraussetzung ist, dass der Standort von der Krankenhausplanungsbehörde der Versorgungsstufe Level F zugeordnet wurde, dieser also ein Fachkrankenhaus ist. Welche Voraussetzungen der Standort dafür erfüllen muss, wurde oben erläutert.
Standorte ohne vollstationäre Versorgung
Bei den Standorten, an denen keine vollstationäre Krankenhausbehandlung erbracht wird, sind nunmehr über die Ausnahmeregelung generell Kooperationen in den Qualitätskategorien „Erbringung verwandter LG“ und „Personelle Ausstattung“ möglich, soweit sie Mindestvoraussetzungen betreffen. Die Ausnahmeregelung erfasst damit keine Kooperationen in den Qualitätskategorien „Sachliche Ausstattung“ sowie „Sonstige Struktur- und Prozessvoraussetzungen“. Die Ausnahmeregelung flexibilisiert Kooperationen, weil sie z.B. Tageskliniken ermöglicht, eine Kooperationsvereinbarung mit einem anderen Standort abzuschließen und auf diese Weise nicht selbst die verwandten LG 1 Allgemeine Innere Medizin oder die LG 64 Intensivmedizin anbieten muss. So kann der Tagesklinik etwa die LG 56 Geriatrie zugewiesen werden (vgl. BT-Drs. 21/4527, S. 298). Allerdings benötigt diese Tagesklinik für Geriatrie ein CT oder sie muss im Umkreis von 2000 Meter vom Hauptstandort mit CT gelegen sein. Eine Kooperation ist bei der sachlichen Ausstattung in Anlage 1 nicht vorgesehen und die hier erläuterte Ausnahmeregelung greift für die “sachliche Ausstattung” nicht.
Ein weiteres Beispiel: Eine psychosomatische Schmerzklinik ließe sich entweder der LG 1 Allgemeine Innere Medizin oder der LG 53 Allgemeine Neurologie zuordnen. Eine als Tagesklinik betriebene psychosomatische Schmerzklinik müsste für die Zuteilung der LG 1 Allgemeine Innere Medizin das Röntgen als sachliche Ausstattung innerhalb der 2000 Meter am Hauptstandort vorhalten. Bei einer Zuteilung zur LG 53 Allgemeine Neurologie als Grundlage für eine Schmerztherapie profitiert sie davon, dass die LG Allgemeine Innere Medizin und die LG Intensivmedizin sowie die drei Neurologen nur in Kooperation vorliegen müssen. CT oder MRT sind bei der sachlichen Ausstattung gefordert, können aber teleradiologisch erfolgen.
6. Stroke Unit, telemedizinische Kooperation
Eine Stroke Unit kann zukünftig auch zugeteilt werden, ohne dass am Standort die LG Allgemeine Innere Medizin, die LG Allgemeine Neurologie und die LG Intensivmedizin vorgehalten wird. Denn es reicht aus, dass ein anderes Krankenhaus über diese drei LG verfügt und mit ihm eine telemedizinische Kooperation besteht. Es sind auch keine drei Fachärzte für Neurologie am Standort erforderlich. Auch insoweit reicht, dass das telemedizinisch kooperierende Krankenhaus drei Neurologen sowie die jederzeitige Rufbereitschaft eines Facharztes für Neurologie vorhält. Allerdings: Die telemedizinische Kooperation des Standortes ist dabei nicht per se möglich, sondern auf “begründete Fälle” beschränkt. Wie diese Regelung ausgelegt werden wird, ist bleibt abzuwarten. Da es sich um eine deutliche Aufweichung der Qualitätsvorgaben handelt, wenn eine Stroke Unit keine der o.g. LG selbst am Standort vorhalten muss, ist eine enge Auslegung zu erwarten.
Diejenigen Standorte, die bisher eine Stroke Unit in ihre internistischen Abteilungen integrieren, können die LG prinzipiell also auch in Zukunft erhalten. Denn eine Stroke Unit setzt keine Neurologie mehr voraus. Die telemedizinische Anbindung an die Neurologie musss allerdings bestehen. Die Abrechnung der neurologischen Komplexziffer (OPS-Kodes 8-981.2, 8-981.3) wiederum erfordert eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie. Ihre Abrechnung bleibt also in einer solchen Konstellation nicht möglich.
7. Pflegepersonaluntergrenzen
Für alle LG werden in der Qualitätskategorie „Sonstige Struktur- und Prozessvoraussetzungen“ als Mindestvoraussetzung Angaben zur Erfüllung der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV) für den jeweiligen Standort aufgenommen. Pflegepersonaluntergrenzen müssen dann eingehalten werden, wenn an dem betreffenden Standort pflegesensitive Bereiche vorhanden sind.
8. Pflegebudget
Die Kosten für Tätigkeiten, die Pflegefachkräften, Pflegehilfskräften und Hebammen übertragen werden, die nicht der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen dienen, sind nicht als Pflegepersonalkosten im Pflegebudget zu berücksichtigen. Angesprochen sind Tätigkeiten hauswirtschaftlicher, logistischer, administrativer (z.B. Dienstplanung) oder technischer Art jenseits der unmittelbaren Patientenversorgung (vgl. BT-Drs. 21/4527, S. 321).
9. Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen
Eine sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung und ein Krankenhaus mit höherer Versorgungsstufe, unabhängig ob dieses somatisch oder psychiatrisch ist, können nicht in einem Gebäude oder zusammenhängenden Gebäudekomplex oder auf einem gemeinsamen Flächenstandort, für den der Maximalabstand 2000 Meter Luftlinie gilt, betrieben werden. Die sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung muss sich also alleine an einem eigenen Krankenhausstandort befinden (vgl. BT-Drs. 21/4527, S. 310). Dies ist auch wesentlich für den Erhalt von Fördergeldern aus dem Transformationsfonds.
Relevant für die Zeitplanung von Krankenhäusern und Beratern ist die Vorgabe, dass sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen immer nur zum 1. Januar eines Kalenderjahres bestimmt werden dürfen. Erst ab diesem Zeitpunkt sind die Tagesentgelte abrechnungsfähig. Zu vermeiden sind zeitliche Leerläufe, in denen die DRG-Vergütung nicht (mehr) und die Tagesentgelte (noch) nicht abrechnungsfähig sind.
10. Erhalt einer LG trotz Nichterfüllung der Qualitätsvorgaben?
Unter bestimmten Voraussetzungen (Sicherstellungsgründe, teils oder vollständige Betriebseinstellung und für die Aufrechterhaltung des Betriebs bis zur Betriebseinstellung zwingend erforderlich, Zuweisung für Zusammenschluss im Sinne des § 37 GWB zwingend erforderlich) kann die Krankenhausplanungsbehörde Standorten LG zuweisen, ohne dass diese die jeweiligen Qualitätskriterien erfüllen. Die Standorte müssen in diesem Fall die Qualitätskriterien der jeweiligen LG gar nicht erfüllen, nicht einmal in Kooperation. Es handelt sich also insofern um eine weitreichende zeitlich unbegrenzt mögliche Öffnungsklausel, weil sie einen gänzlichen Verzicht auf die Qualitätsvorgaben beinhaltet. Es muss allerdings eine von den drei der o.g. Anwendungsfälle gegeben sein.
Eine weitere Hürde besteht dabei darin, dass nicht nur die Krankenhausplanungsbehörde, sondern auch die Krankenkassen mit der Zuteilung der LG einverstanden sein müssen. Diese Hürde entfällt allerdings für einen befristeten Zeitraum; so lange besteht ein eigener Gestaltungsspielraum der Krankenhausplanungsbehörde:
Erfolgt durch die Krankenhausplanungsbehörde eine Zuweisung bis spätestens zum 31. Dezember 2026 mit Wirkung ab dem 1. Januar 2027, so bedarf es keines Einvernehmens mit den Krankenkassen. Gefordert wird lediglich “im Benehmen”, so dass die Krankenhausplanungsbehörde diejenige ist, die abschließend allein entscheiden darf. Die Zuweisung der LG erfolgt allerdings nur befristet für 3 Jahre. Eine Verlängerung um weitere drei Jahre ist möglich, aber dann nur mit Zustimmung der Krankenkassen.
11. Übergangsregelung in Nordrhein-Westfalen
Es bleibt bei der Übergangsregelung, dass in Nordrhein-Westfalen, welches bis zum 31. Dezember 2024 Krankenhäusern für deren Standorte LG zugewiesen hat, diese LG gelten. D.h. die LG, die in NRW zugeteilt worden sind, müssen nicht wegen der Änderungen durch das KHAG wieder aufgehoben werden; sie haben Bestand. Folgerichtig findet in Nordrhein-Westfalen derzeit kein Verfahren statt, in dem der Medizinische Dienst LG nach dem SGB V zuweist. In allen anderen Bundesländern prüft der Medizinische Dienst die Erfüllung der LG-Vorgaben nach SGB V.
Eine weitere Regelung ist neu:
Sofern bis zum 31. Dezember 2030 in Nordrhein-Westfalen erneut LG zugewiesen werden und diese Zuweisung erfolgt nach Bundesrecht, also nicht nach Landesrecht, so gilt auch in Nordrhein-Westfalen das MD-Nachweisverfahren. Dies hat zur Folge, dass die Erfüllung der Qualitätskriterien durch ein Gutachten des MD nachzuweisen sind. Möglich ist aber bis zum 31. Dezember 2030 auch, dass erneute Zuweisungen nach Landesrecht erfolgen. Dann richtet sich der Nachweis der Erfüllung der Qualitätskriterien für die beantragten LG nach Landesrecht. Dieser erfolgt nicht durch ein Gutachten des MD.
12. Bundes-Klinik-Atlas
Die Veröffentlichung des Bundes-Klinik-Atlas erfolgt nicht mehr durch das BMG, sondern wird auf den G-BA übertragen.
Unser Fazit:
Durch das KHAG BT-Beschluss wird nun das KHVVG durch eine hohe Zahl an komplex definierten Ausnahmeregelungen für die Qualitätsmerkmale ergänzt. Zentral ist die nun vorhandene Option, Mindestqualitätsanforderungen in Kooperation mit einem Partner in 2000 Meter Umkreis zu gewährleisten. Dies wird viele kleine Krankenhäuser, die in der Vergangenheit Strukturen wie z.B. ein Labor oder die Radiologie in Kooperation am Standort gewährleistet haben, betreffen. Angesichts der Vielzahl von weiteren Ausnahmetatbeständen dürfte es nur wenige Standorte in Deutschland geben, die – Einvernehmen zwischen den Krankenhausplanungsbehörden und Krankenkassen vorausgesetzt – Leistungen infolge des Bundesrechts aufgeben müssen. Der ordnungspolitische Selektionsdruck ist dementsprechend deutlich geringer als er nach KHVVG pur ausgefallen wäre. Einzig die Regelung zur Facharztpräsenz in der Regelarbeitszeit stellt eine neue und für viele Standorte in ihren wirtschaftlichen und personellen Auswirkungen schwierig kalkulierbare Anforderung dar. Hier sind noch erhebliche Diskussionen zu erwarten. Rechtlich wirft das KHAG BT-Beschluss zahlreiche Fragestellungen, z.B. im Bereich von Kooperationsverträgen auf, die Krankenhäuser zeitnah angehen sollten. Da das Einvernehmen mit den Krankenhausplanungsbehörden und den Krankenkassen im Hinblick auf Ausnahmeregelungen eine wesentliche Rolle spielt, ist eine exzellente Kenntnis des eigenen strategisch angestrebten Portfolios und dessen Bedeutung im Rahmen der Sicherstellung essenziell für eine nachhaltige Argumentation. Von zentraler Bedeutung für die Krankenhäuser dürfte sein, diese Sachlage in die Krankenhausplanung einzubringen. Dies stärkt auch ihre Position für den Fall des Dissenses und den möglichen Klageweg.
