Die neue Krankenhausabrechnungsprüfung
Der GKV-Spitzenverband hat das quartalsbezogene Prüfquotensystem im Rahmen der Einzelfallprüfung festgelegt
Mit dem MDK-Reformgesetz, das zum 01. Januar 2020 in Kraft getreten ist, wurden umfangreiche Änderungen zur Abrechnungsprüfung etabliert. Ein Baustein ist die Einführung einer Prüfquote, die den Umfang der Einzelfallprüfung je Krankenhaus begrenzen soll. Für das Jahr 2020 wurde der Prüfumfang für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bundeseinheitlich zunächst auf eine maximale Prüfquote von 12,5% festgelegt, infolge der Corona-Pandemie durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz dann aber auf 5% reduziert. Für 2021 wurde die maximale Prüfquote durch das 2. Pandemiegesetz auf 12,5 % festgelegt. Im Jahr 2022 gilt dann erstmals ein gestuftes quartalsbezogenes Prüfquotensystem. In diesem Zusammenhang wurde der GKV-Spitzenverband gem. § 275c Abs. 4 SGB V verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Hierfür musste der GKV-Spitzenverband die Einzelheiten Einzelheiten für die Erfassung, Verarbeitung und Übermittlung der Abrechnungsdaten der Krankenhäuser festlegen. Die Einzelheiten sind in der - zuletzt durch das 2. Bevölkerungsschutzgesetz aktualisierten - "Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gem. § 275c Abs. 4 SGB V" geregelt und mit Wirkung ab dem 01.01.2021 gültig.
Die wesentlichen Punkte werden kurz dargestellt:
- Die Festlegung untergliedert sich in einen Allgemeinen Teil und in fünf Spezifische Teile, in denen Datenübermittlung und -lieferung, deren Verarbeitung und die Veröffentlichung der Auswertung für das einzelne Krankenhaus sowie die Maßnahmen bei nicht oder nicht fristgerecht erfolgter Datenübermittlung ergriffen werden, geregelt ist. Für die Datenerhebung haben die Krankenkassen die Abrechnungsdaten zu berücksichtigen, die gemäß § 3 S. 2 bis 4 PrüfvV korrekt und vollständig vom Krankenhaus für das betrachtete Quartal übermittelt wurden.
- Im Rahmen der anschließenden Verarbeitung der übermittelten Daten führt der GKV-Spitzenverband die fristgerecht eingegangenen Datenlieferungen der Krankenkassen zusammen und berechnet die Kennwerte. Sind für ein Krankenhaus im betrachteten Quartal keine Schlussrechnungen bei den Krankenkassen eingegangen oder wurde keine Prüfung abgeschlossen, kann für das Krankenhaus keine Berechnung erfolgen. In diesem Fall wird der Wert nicht ausgewiesen. Als zulässige Prüfquote wird in diesem Fall für das jeweils relevante Anwendungsquartal 2022 ff. ist auch die entsprechende Aufschlagshöhe anzuwenden. Für das Jahr 2020 werden als zulässige Prüfquoten je Anwendungsquartal für alle Krankenhäuser 5 % ausgewiesen, für das Jahr 2021 12,5 %. Die ermittelten Daten werden am letzten Tag des zweiten Monats nach Ende des betrachteten Quartals auf der Website des GKV-Spitzenverbandes veröffentlicht.
- Aus der finalen Datenlieferung einer Krankenkasse werden die Daten aller fehlerfrei übermittelten Krankenhäuser für die Berechnungen des GKV-Spitzenverbandes herangezogen. Fehlerhaft übermittelte Datenmeldungen gelten als nicht übermittelt. Für die Krankenhäuser, für die Daten wegen Unvollständigkeit und Fehlern abgewiesen wurden, erfolgen die Berechnungen der Auswertungen anhand der verfügbaren Meldungen. Soweit von Krankenkassen die Lieferung der Daten aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen fehlerhaft oder unvollständig erfolgt, können diese Krankenkassen im Anwendungsquartal die Rechnungen des betroffenen Krankenhauses nur in Höhe der niedrigsten Prüfquotenklasse prüfen. Als Basis für die Berechnung der maximal prüfbaren Schlussrechnungen wird in diesem Fall die Anzahl der Schlussrechnungen der letzten gültigen Datenmeldung herangezogen.
Fazit
Die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes zur bundeseinheitlichen quartalsweisen Auswertung nimmt die Krankenkassen in die Pflicht, Daten korrekt, vollständig und fristgerecht zu übermitteln und enthält konsequente Maßnahmen bei nicht oder nicht fristgerecht erfolgter Datenübermittlung. Erstaunlich ist allerdings die Regelung, dass für Krankenhäuser, bei denen mangels Abschlusses der Prüfungen eine Berechnung nicht erfolgen konnte, pauschal 10% ausgewiesen wird. Diese Regelung stellt die Krankenhäuser unter Generalverdacht und ist daher insbesondere mit Blick auf die gesetzliche Grundlage äußerst fragwürdig.
MDK-Reformgesetz
Das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wirkt sich auch auf das MDK-Reformgesetz vom
01.01.2020 aus und legt einzelne Maßnahmen vorerst auf Eis.
Absenkung der Prüfquote
Für 2020 wurde als Prüfquote für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung zunächst eine maximale Prüfquote von 12,5 % festgesetzt, die dann aber pandemiebedingt mit dem COVID-19 Krankenhausentlastungsgesetz auf 5 % reduziert wurde. Durch das 2. Pandemiegesetz wurde die Prüfquote für 2021 auf maximal 12,5% festgelegt. Ab dem Jahr 2022 gilt dann erstmals die quartalsweise variable Prüfquote zwischen 5 % und 100 %. Um eine umfassende Entlastung der Krankenhäuser zu erreichen, gilt die reduzierte Prüfquote bereits für das erste Quartal 2020. Es ist davon auszugehen, dass diese Prüfquote im ersten Quartal noch nicht überschritten worden ist, da die Krankenkassen vier Monate Zeit für die Einleitung einer Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) haben und die Rechnungsprüfung durch den MD selbst in der Regel mindestens mehrere Wochen in Anspruch nimmt. Soweit Krankenkassen bereits mehr Prüfungen beim MD in Auftrag gegeben haben sollten, sind diese Prüfaufträge zu stornieren.
Aufschlagszahlung
Infolge des MDK-Reformgesetzes müssen Krankenhäuser bei beanstandeten Rechnungen künftig einen Aufschlag in Höhe eines prozentualen Anteils des Differenzbetrags, mindestens aber 300 EUR zahlen. Die Höhe des prozentualen Aufschlags ist dabei abhängig von der Beanstandungsquote des Krankenhauses. Im Jahr 2020 sollte der Aufschlag ursprünglich 10% des Differenzbetrags, mindestens jedoch 300 EUR betragen. Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wird der Aufschlag in den Jahren 2020 und 2021 komplett gestrichen. Hierdurch soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass infolge der Covid-19-Pandemie in Krankenhäusern hohe Belastungen einerseits und Liquiditätsengpässe andererseits zu erwarten sind. Insofern soll auch im Bereich der Abrechnungsprüfung eine Entlastung geschaffen werden.
Etablierung einer Strukturprüfung
Ursprünglich war vorgesehen, dass die Krankenhäuser spätestens am 31.12.2020 eine Bescheinigung des MDK über die Erfüllung von Strukturmerkmalen vorzuweisen haben. Pandemiebedingt wurde die Frist jedoch um ein Jahr verschoben. Die Anträge für die Prüfung der OPS-Kodes, die ein Krankenhaus weiterhin abrechnen will, sind bis zum 30. Juni jedes Jahres beim MD vor Ort einzureichen. Für Prozeduren, die im Jahr der Antragstellung noch nicht erbracht werden, endet die Frist am 30. September. Allerdings wurde die Antragsfrist für dieses Jahr nach einer heftigen Debatte kurzfristig bis zum 15. August 2021 verlängert, wobei die Verlängerung die Ausnahme bleiben soll.
Lesen Sie mehr zur Fristverlängerung im Artikel vom Juli 2021: "Strukturprüfung im Krankenhaus: Neue Frist".
Verkürzte Zahlungsfrist für die Krankenkassen
Die Zahlungsfrist wird für alle bis zum 31.12.2020 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen auf fünf Tage verkürzt. Dies gilt auch für alle Rechnungen, die den Krankenkassen bereits übermittelt wurden.
