Bundesverfassungsgericht zur Aufwandspauschale: Rechtsprechung des Bundessozialgerichts noch in den Grenzen zulässiger Rechtsfortbildung

Im Streit um die sogenannte Aufwandspauschale für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG – Beschluss vom 26. November 2018 – 1 BvR 318/17; 1 BvR 2207/17; 1 BvR 1474/17) die Verfassungsbeschwerden mehrerer Krankenhausträger nicht zur Entscheidung angenommen. In dem Beschluss stellt das BVerfG klar, dass die vor 2016 geltende Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen die Grenzen zulässiger richterlicher Rechtsfortbildung nicht überschreitet.

Im Kern ging es um die Frage, ob das vom 1. Senat des BSG mit mehreren Urteilen vom 1. Juli 2014 entwickelte Prüfregime der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ – zumindest bis zur Einfügung des § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V zum 1. Januar 2016 – verfassungswidrig ist. Die Richter des 1. Senats des BSG vertraten die Ansicht, dass das Krankenhaus keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale habe, wenn die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Rechnung durch den MDK überprüft wird und die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Während die Krankenhausträger vor den Instanzgerichten Erfolg hatten, hob das BSG die Urteile auf. Mit den Verfassungsbeschwerden versuchten die Krankenhausträger, die Rechtsprechung des BSG zu kippen.

Das BVerfG nahm die Verfassungsbeschwerden wegen Unzulässigkeit und Unbegründetheit nicht zur Entscheidung an. Selbst wenn man davon ausgehe, dass es sich bei der angegriffenen BSG-Rechtsprechung bzw. dessen Differenzierung zwischen einer sachlich-rechnerischen Prüfung und einer in § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V allein geregelten Auffälligkeitsprüfung um richterliche Rechtsfortbildung handele, seien deren verfassungsrechtliche Grenzen noch nicht überschritten. Zwar wäre ein anderes Verständnis der maßgeblichen Vorschriften vertretbar, wenn nicht sogar naheliegend. Jedoch könne dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht entnommen werden, dass die Vorschrift alle denkbaren Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen unter Einbeziehung des MDK erfasse und eine Aufwandspauschale anfalle. Auch verletze die Ansicht des BSG, § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V entfalte erst ab 1. Januar 2016 Wirkung, ebenfalls nicht die Grenzen verfassungsrechtlich zulässiger Rechtsfortbildung.

Fazit
Der Beschluss des BVerfG ist eine herbe Enttäuschung. Die Verfassungsrichter führen auf der einen Seite aus, mit der Anfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V sei die streitige Rechtsprechung durch den Gesetzgeber korrigiert worden, kommen aber dennoch zu dem Schluss, die Rechtsprechung des BSG überschreite die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung nicht. Etliche Stimmen in der Fachliteratur, aber auch eine Vielzahl von Instanzgerichten lehnen diese Rechtsprechung explizit ab. So bezeichnet etwa der Vorsitzende Richter am BSG a. D. Dr. Ulrich Hambüchen in seinem Rechtsgutachten vom 4. Januar 2016 die BSG-Rechtsprechung zur Aufwandspauschale als „frei erfunden“ und „objektiv willkürlich“. Einige Sozialgerichte sehen in der Unterscheidung zwischen einer „Auffälligkeitsprüfung“ und einer Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ von Krankenhausabrechnungen, die im Gesetz keine Stütze finde, einen Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes als Ausfluss des Rechtsstaatsprinzips. Die Begründung des BVerfG, warum sich die BSG-Rechtsprechung angeblich noch in den Grenzen zulässiger Rechtsfortbildung bewege, ist insgesamt wenig nachvollziehbar. Die Kostenträger werden nun – bestärkt durch das BVerfG – die bezahlten Aufwandspauschalen zurückfordern bzw. die ruhend gestellten Verfahren wieder aufrufen. Laut BVerfG können sie grundsätzlich die Aufwandspauschalen, die in der Zeit vom 1. Juli 2014 bis zum 31. Dezember 2015 bezahlt wurden, zurückfordern. Seit dem 1. Januar 2016 gilt durch die Einführung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V unstreitig eine geänderte Rechtslage, wonach unter Abrechnungsprüfung jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt. Damit hat sich die vom BSG angestellte Differenzierung zumindest für Prüfverfahren ab dem 1. Januar 2016 erledigt. Für Aufwandspauschalen, die vor dem 1. Juli 2014 bezahlt wurden, besteht ebenfalls kein Erstattungsanspruch, da es das Prüfregime der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ zu diesem Zeitpunkt noch nicht gab. Aber selbst bei Rückforderungen von Aufwandspauschalen, die zwischen dem 1. Juli 2014 und dem 31. Dezember 2015 bezahlt wurden, empfehlen wir, sich unter Verweis auf die Rechtsprechung einiger Sozialgerichte, die das Prüfregime der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ ablehnen und zudem § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V rückwirkend anwenden, zu wehren. Es scheint fernliegend, dass die Instanzgerichte infolge des Beschlusses des BVerfG von ihrer Rechtsauffassung abweichen. Zusätzlich sollte im konkreten Einzelfall überprüft werden, ob die geltend gemachten Ansprüche aufgrund der verkürzten Verjährungsfrist von nunmehr zwei Jahren nicht ohnehin bereits verjährt sind.

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Martenstein

Ines Martenstein

  • Studium der Rechtswissenschaften in Heidelberg, Montpellier und Köln
  • seit 2012 Rechtsanwältin
  • 2012 Masterstudiengang im Medizinrecht (LL.M.), Universität Düsseldorf
  • 2012 Rechtsanwältin in der Rechtsanwaltskanzlei Ratajczak & Partner, Sindelfingen 
  • seit 2016 bei der Solidaris Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Schwerpunkte 

  • Medizinrecht
  • Ärztliches Berufs- und Weiterbildungsrecht
  • Zulassungsrecht, Vergütungsrecht
  • Krankenhaus- und Vertragsarztrecht
  • Gesellschaftsrecht der Heilberufe
  • Kooperationen im Gesundheitswesen 

 Aktivitäten 

  • Coautorin des Praxishandbuches: „Tax Fraud & Forensic Accounting – Umgang mit Wirtschaftskriminalität“, 2. Auflage, Springer, 2017
  • Regelmäßige Publikationen in Fachzeitschriften im Gesundheitswesen
     

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2020

  • Neuorganisation des MDK: Health&Care Management, 1-2/2020, S. 58-59.


Veröffentlichungen in der Fachpresse
2018

  • Strafrechtliche Risiken im Krankenhaussektor: Die Tücke liegt im Detail: KMA, 7/8 2018, S. 58-60.
  • Kein Vergütungsanspruch ohne Unterschrift: Health&Care Management, 6/2018, S. 52.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2017

  • Vorstationäre Vergütung: Health&Care Management, 4/2017, S. 56.
  • Kein Erstattungsanspruch der Aufwandspauschale: Health&Care Management, 5/2017, S. 55.
  • Personaluntergrenzen in pflegesensiblen Bereichen: Health&Care Management, 11/2017.

Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016

  • Ist die Zukunft schon da?: Health&Care Management, 12/2016, S. 48-49.