Was war der Hintergrund?
Das BSG hat sich im Rahmen seines Urteils vom 02.04.2025 (B 1 KR 25/23 R) mit den Regelungen des G-BA zum gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern nach § 136c Abs 4 SGB V auseinandergesetzt.
Das klagende Krankenhaus erfüllte weder die Anforderungen einer der drei Notfallstufen noch die Voraussetzungen für spezielle Notfallversorgungsangebote. Laut G-BA-Regelung galt es daher als „nicht teilnehmend“ an der Notfallversorgung – mit der Folge eines pauschalen Abschlags von 60 Euro pro Fall.
Das BSG stellte jedoch klar: Der G-BA hat es versäumt, positive, nachvollziehbare Kriterien für die Nichtteilnahme zu definieren. Eine bloße Negativzuordnung genügt nicht. Der Gesetzgeber verlangt eine eigenständige Stufe der Nichtteilnahme, die sachlich begründet ist und den verminderten Versorgungsaufwand belegt.
Fehlerhafte Umsetzung durch den G-BA
Der G-BA war zwar berechtigt, ein Stufensystem zu entwickeln – auch mit einer Stufe für die Nichtteilnahme. Er hätte genau festlegen müssen, unter welchen Bedingungen ein Krankenhaus tatsächlich nicht an der allgemeinen Notfallversorgung teilnimmt. Diese Definition fehlt bislang.
Außerdem hat das Gericht betont, dass die finanziellen Folgen – also Zu- und Abschläge – nicht vom G-BA selbst festgelegt werden dürfen, sondern von den zuständigen Vertragspartnern auf Bundesebene. Der G-BA hat hier seinen Auftrag nicht korrekt umgesetzt.
Das bedeutet: Die bisherige Regelung, nach der Krankenhäuser pauschal 60 Euro pro Fall abziehen mussten, ist nicht rechtmäßig. Es fehlt eine klare Grundlage dafür, wann ein Krankenhaus wirklich als „nicht teilnehmend“ gilt.
Gespräche auf Bundesebene
Am 18. September 2025 hat die DKG einen ersten Versuch unternommen, um gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband eine Regelung zu erarbeiten. Ziel war es, bestimmte Abschlagsposten aus der Abrechnung herauszunehmen und gleichzeitig Empfehlungen für die Abwicklung rückliegender Abrechnungsfälle zu vereinbaren.
Die Gespräche werden jedoch noch andauern. Die Positionen der Beteiligten gehen in vielen Punkten auseinander – sowohl inhaltlich als auch in der rechtlichen Beurteilung.
Rechtliche Folgen
Mit der Feststellung der Nichtigkeit von § 3 Abs. 2 Satz 1 der Notfallstufen-Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses hat das BSG klargestellt: Für die bislang erhobenen pauschalen Abschläge in Höhe von 60 Euro je vollstationärem Fall bestand von Anfang an keine gültige Rechtsgrundlage.
Dies hat weitreichende Konsequenzen. Aus der Nichtigkeit ergibt sich nun ein Anspruch der betroffenen Krankenhäuser auf Rückzahlung bereits geleisteter Abschlagsbeträge. Die Kostenträger haben die Abschläge ohne rechtlichen Grund erhalten und sind zur Erstattung verpflichtet.
Die Rückforderung kann rückwirkend ab dem Beginn der Abschlagszahlungen geltend gemacht werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die gesetzlichen Verjährungsfristen eingehalten werden müssen. Maßgeblich ist hier jedenfalls die zweijährige Frist gemäß § 109 SGB V. Demnach wären Rückforderungen für die Jahre 2023 bis 2025 noch möglich. Ob die Zahlungen aus weiter zurückliegenden Jahren bis 2020 noch zurückgefordert werden können, wird derzeit zumindest diskutiert und hängt von der rechtlichen Einstufung des Rückforderungsanspruches ab.
Empfehlungen für Krankenhäuser
Rückforderungen:
- Rückforderungen vorbereiten: Erstellen Sie eine Übersicht der geleisteten Abschläge je Kostenträger und Jahr (insbesondere 2023–2025).
- Rückforderungen geltend machen: Die Rückforderungsansprüche müssen gegenüber den Kostenträgern noch vor dem 31.12.2025 geltend gemacht werden, um eine mögliche Verjährung für das Jahr 2023 zu vermeiden.
- Verjährungsverzichtserklärung einholen: Geben die Kostenträger nicht rechtzeitig vor dem 31.12.2025 eine wirksame schriftliche Verzichtserklärung ab, müssen die Ansprüche zur Sicherung der Forderung noch in diesem Jahr gerichtlich geltend gemacht werden.
Budgetverhandlungen:
- Keine neuen Abschlagsvereinbarungen in Budgetverhandlungen akzeptieren.
- Bereits vereinbarte Abschläge für 2025 nachverhandeln oder streichen lassen.
Rechnungen
- Bei aktuellen Rechnungen sollte der Abschlag unter Vorbehalt ausgewiesen werden.
