Die klagende BAG wandte sich gegen einen Regress wegen der Verordnung von BetaGalen Creme als Sprechstundenbedarf. Sie machte unter anderem geltend, die Rezeptprüfstelle habe weder den Prüfantrag stellen noch den Widerspruch wirksam einlegen dürfen. Daher sei das gesamte Prüfverfahren formell rechtswidrig.
Das LSG stellte zunächst klarstellend fest, dass die Rezeptprüfstelle den Prüfantrag nicht im eigenen Namen, sondern ausdrücklich „im Namen und Auftrag“ der Krankenkassen und der Landesverbände der Krankenkassen in Nordrhein gestellt hatte. Damit lag ein Handeln als Vertreterin der Kostenträger vor und nicht „im eigenen Namen“, so dass nicht von einem eigenen Antrag der Rezeptprüfungsstelle auszugehen sei.
Entscheidend für die Rechtmäßigkeit des Handelns der Rezeptprüfstelle war somit die Frage, ob die von den Krankenkassen und den Landesverbänden der Krankenkassen in Nordrhein erteilte Vollmacht wirksam ist. Die Rechtmäßigkeit der Bevollmächtigung hat das LSG im Ergebnis bejaht. Besonders bedeutsam sind die Ausführungen des Gerichts zur grundsätzlichen Zulässigkeit einer solchen Bevollmächtigung:
Die Prüfvereinbarung (PrüfV) enthält kein Verbot, externe Stellen zu bevollmächtigen.
Das allgemeine Rechtsinstitut der Stellvertretung (§ 13 SGB X) ist im Sozialverwaltungsverfahren grundsätzlich anerkannt.
Aus der Formulierung „beauftragte Stelle“ in § 2 PrüfV könne kein Rückschluss darauf gezogen werden, dass damit nur interne Abteilungen gemeint seien. Vielmehr müsse der Begriff „beauftragte Stelle“ so verstanden werden, dass damit gerade externe Beauftragungen gemeint seien.
Die Stellung eines Prüfantrags stelle noch keine Ausübung hoheitlicher Gewalt dar. Hoheitlich tätig wird erst die Prüfungsstelle, die darüber entscheidet, ob ein Regress festzusetzen ist.
Das Gericht verwarf zudem die Argumentation, die Beauftragung verstoße gegen das Rechtsdienstleistungsgesetz oder gegen § 197b SGB V. Selbst etwaige Zweifel am zugrunde liegenden Vertragsverhältnis würden jedenfalls im Außenverhältnis die Wirksamkeit der erteilten Vollmacht nicht berühren.
Interessant ist, dass das LSG trotz unstreitigen Fehlens einer schriftlichen Vollmacht den Widerspruch als wirksam eingelegt anerkannte. Das Gericht leitet dies über das Rechtsinstitut der Anscheinsvollmacht her. Die Rezeptprüfstelle hatte seit Jahren in zahlreichen Verfahren Widersprüche im Namen der Krankenkassen und der Landesverbände der Krankenkassen in Nordrhein eingelegt, ohne dass diese dem entgegengetreten wären. Die Prüfstelle durfte deshalb von einer bestehenden Vertretungsmacht ausgehen.
Praxis-Hinweis
Das LSG bestätigt ausdrücklich, dass die Krankenkassen und die Landesverbände der Krankenkassen externe Dienstleister für die Durchführung von Sprechstundenbedarfsprüfungen einsetzen dürfen. Formale Einwände gegen die Vertretungsbefugnis werden künftig nur noch in Ausnahmefällen Erfolg haben. Für MVZ und Praxen wird damit noch wichtiger, sich frühzeitig auf die materiell-rechtliche Verteidigung gegen Regressforderungen zu konzentrieren. Gerne unterstützen wir Sie bei drohenden Regressfällen bereits im frühen Anhörungsverfahren.
