Auswirkungen der Bewohnerstruktur auf den einrichtungsindividuellen Eigenanteil

Mit dem Jahreswechsel werden die Bewohner von vollstationären Pflegeeinrichtungen aus den bisherigen drei Pflegestufen ohne erneute Antragsstellung und ohne erneute Begutachtung in fünf Pflegegrade übergeleitet. Pflegebedürftige werden in den nächst höheren Pflegegrad eingestuft, d. h. ein Bewohner mit der Pflegestufe I wird in den Pflegegrad 2 übergeleitet. Bewohner, die zusätzlich eine eingeschränkte Alltagskompetenz haben, werden zwei Pflegegrade höher übergeleitet. Sollte der Bewohner mit der Pflegestufe I zusätzlich eine eingeschränkte Alltagskompetenz haben, so wird er in den Pflegegrad 3 eingestuft. Für die Bewohner ist es daher von großer Bedeutung, wenn im MDK-Gutachten der zusätzliche Hinweis vermerkt ist, dass die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist.

Bisher haben die Pflegekassen für die pflegebedingten Aufwendungen einen Pauschalbetrag übernommen, dessen Höhe von der jeweiligen Pflegestufe abhängig ist. Den Betrag der pflegebedingten Aufwendungen, der nicht von der Pauschale der Pflegekassen abgedeckt war, hatte der Bewohner zu tragen, wobei die Zuzahlung mit der Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe anstieg. Dies wird sich zum 1. Januar 2017 ändern, denn dann sind einrichtungseinheitliche Eigenanteile (EEE) zu ermitteln, die für die Pflegegrade 2 bis 5 die Höhe der Zuzahlung vereinheitlichen. Die Zuzahlung, die Bewohner mit Pflegegrad 1 zu zahlen haben, fällt grundsätzlich höher aus. Die Berechnung des EEE erfolgt budgetbezogen, d. h. in einem ersten Schritt wird das monatliche Budget für die pflegebedingten Aufwendungen errechnet, das sich aus der Multiplikation der Bewohner der jeweiligen Pflegestufe zu einem bestimmten Stichtag mit dem vereinbarten Pflegesatz für diese Pflegestufe ergibt. Damit die Umstellung zum 1. Januar 2017 budgetneutral erfolgen kann, wird dann errechnet, wie viele Bewohner in welchen Pflegegrad übergeleitet werden und wie hoch die Leistungen der Pflegekassen mit den neuen Leistungspauschalen sind. Diese Summe aller Leistungspauschalen für alle Bewohner mit den Pflegegraden 2 bis 5 wird dann von dem Budget für die pflegebedingten Aufwendungen in Abzug gebracht, um den Betrag an den pflegebedingten Aufwendungen zu ermitteln, der nicht von den Pflegekassen getragen wird. Dieser Betrag ist von den Bewohnern als Zuzahlung zu finanzieren. Um die EEE je Bewohner und Monat zu erhalten, muss dieser Betrag durch die Anzahl der Bewohner dividiert werden. Mit der Division durch 30,42 errechnet sich der EEE je Bewohner und Pflegetag.

Beispiel
Vergleicht man eine Einrichtung A, in der der Anteil der Bewohner mit einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz 50 % beträgt, mit einer Einrichtung B mit einem entsprechenden Bewohneranteil von 100 % bei ansonsten gleichen Voraussetzungen (Höhe der Pflegesätze und Einstufung in Pflegestufen), so zeigt sich, dass bei gleichem pflegebedingtem Budget der EEE im Fall A um 6,38 EUR pro Tag höher ausfällt (vgl. Beispiel-Berechnung). Damit sind die Pflegesätze der ersten Einrichtung entsprechend höher. Für den Moment nach der Umstellung ist diese Differenz irrelevant, denn die Pflegekassen zahlen die höheren Leistungspauschalen für die übergeleiteten Bewohner entsprechend den höheren Pflegegraden.


Obwohl konkrete Erfahrungswerte noch nicht vorliegen können, herrscht die Meinung vor, dass die zukünftige Einstufung der Pflegebedürftigen in höhere Pflegegrade durch den MDK schwieriger sein wird als die Überleitung von Bestandsbewohnern von Pflegestufen in die höheren Pflegegrade. Im Rahmen der budgetneutralen Umstellung wird die absolute Personalmenge konstant gehalten und aus der neuen Belegung je Pflegegrad ein neuer Personalschlüssel für die Zukunft ermittelt. Mit einer höheren Pflegegradeinstufung wird ein besserer Personalschlüssel vereinbart. Wenn aufgrund der bewohnerfreundlichen Regelung des Zweistufensprunges besonders viele Bewohner in die höheren Pflegegrade übergeleitet werden, so verschlechtert sich der neu berechnete Personalschlüssel, da die als konstant angenommene Personalmenge auf die Bewohner in den höheren Pflegegraden verteilt wird.

Die Vertragsparteien auf der Landesebene haben oftmals einen PSG-II-Zuschlag vereinbart, der entweder eine zusätzliche personelle Ausstattung oder einen prozentualen Aufschlag auf die pflegebedingten Aufwendungen vorsieht. Dieser Zuschlag ist vom Bewohner über den EEE zu finanzieren. Dieser prozentuale PSG-II-Zuschlag wird in einigen Bundesländern in Abhängigkeit von der Anteilshöhe von Bewohnern mit einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz vereinbart. In Rheinland-Pfalz ist die Vereinbarung eines PSG-II-Zuschlages in Höhe von maximal 3,9 % möglich.

Beispiel
Die Auswirkungen auf eine Pflegeeinrichtung C werden in unseren Rechenbeispielen (s. o.) exemplarisch dargestellt. Eine Gegenüberstellung der Fälle A und C zeigt, dass selbst eine Steigerung des pflegebedingten Budgets um 3,9 % nicht ausreicht, um die Differenz des EEE auszugleichen.


Der Gesetzgeber hat die Möglichkeit von negativen Effekten auf die personelle Ausstattung einer Einrichtung sowie deren Budget durch eine veränderte Bewohnerstruktur bereits eingeräumt und den § 85 Abs. 7 SGB XI geändert. Eine neue Vereinbarung der Pflegesätze für den laufenden Pflegesatzzeitraum ist bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur möglich. Dies setzt eine deutliche Auseinanderentwicklung der Summe der gezahlten Pflegesätze und der dafür kalkulierten Personalkosten voraus. Einrichtungen, deren Bewohnerstruktur sich so stark verändert, dass dies erhebliche Auswirkungen auf die personelle Ausstattung hat, sollten die Anwendung des § 85 Abs. 7 SGB XI und die Neu-Verhandlung der Pflegesätze für den aktuellen Pflegesatzzeitraum in Betracht ziehen.

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Veröffentlichungen in der Fachpresse
2019
  • Zuwendung stellt keine öffentliche Förderung dar: Health&Care Management, 3/2019, S. 54.
  • Änderungen bei Eigentums- und Mietmodellen: CAREkonkret, 8/2019, S.6.
Veröffentlichungen in der Fachpresse
2016
  • Rheinland-Pfalz: Nicht verwendete Instandhaltungsmittel passivieren: Das Altenheim, 6/2016, S. 34-35.
  • Finanzierung wird verbessert: CAREkonkret, 4/2016.