Rechtliche Grundlagen
Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen einer Einrichtung des öffentlichen Rechts sind nach § 4 Nr. 14 Buchst. b Satz 1 UStG von der Umsatzsteuer befreit. Gemäß § 4 Nr. 14 Buchst. b Satz 2 Doppelbuchst. aa UStG sind diese Behandlungen außerdem steuerfrei, wenn sie von zugelassenen Krankenhäusern nach § 108 SGB V oder anderen Krankenhäusern erbracht werden, die ihre Leistungen in sozialer Hinsicht unter vergleichbaren Bedingungen wie die zugelassenen Krankenhäuser erbringen. Davon ist auszugehen, wenn ihr Leistungsangebot dem von öffentlich-rechtlichen bzw. zugelassenen Krankenhäusern entspricht und die Kosten voraussichtlich in mindestens 40 % der jährlichen Belegungs- oder Berechnungstage auf Patienten entfallen, bei denen für die Krankenhausleistungen kein höheres Entgelt als für allgemeine Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung berechnet wurde. Diese Regelung wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2020 in das Umsatzsteuergesetz aufgenommen. Bis zum 31. Dezember 2019 konnte sich eine Privatklinik im Hinblick auf die Umsatzsteuerbefreiung ihrer Leistungen unmittelbar auf Art. 132 Abs. 1 Buchst. b MwStSystRL berufen. Danach muss die Krankenhausbehandlung entweder von einer Einrichtung des öffentlichen Rechts oder unter Bedingungen, welche mit den Bedingungen für diese Einrichtungen in sozialer Hinsicht vergleichbar sind, von einer privaten Heilfürsorgeeinrichtung durchgeführt werden.
BFH-Urteil vom 8. Juli 2025 – XI R 36/23
Im Urteilsfall hatte ein privates Krankenhaus, das zwar über eine Konzession nach § 30 Abs. 1 Satz 1 GewO verfügte, jedoch nicht nach § 108 SGB V zugelassen war, auf die Umsatzsteuerfreiheit seiner Krankenhausbehandlungen im Jahr 2016 geklagt. Bei dem Krankenhaus handelte es sich um ein Belegkrankenhaus, das den Belegärzten die zur stationären Behandlung erforderliche Infrastruktur (Räumlichkeiten, nichtärztliches Personal, Ausstattung) gegen Entgelt zur Verfügung stellte. Mit den Patienten schloss die Klinik bei stationärer Behandlung einen Aufnahmevertrag und rechnete DRG-Fallpauschalen unter Zugrundelegung eines selbst festgelegten Krankenhaus-Basisfallwerts ab, der den für zugelassene Krankenhäuser relevanten Landesbasisfallwert um fast 2.000 Euro überstieg. Es wurden überwiegend Privatversicherte und Beihilfeberechtigte sowie reine Selbstzahler behandelt. Kostenübernahmen erfolgten nur durch die PKV oder die Beihilfe.
Der BFH bejahte grundsätzlich die Möglichkeit, sich für das Streitjahr 2016 mangels unionsrechtskonformer deutscher Norm auf Art. 132 Abs. 1 Buchst. b MwStSystRL zu berufen, verneinte jedoch die Umsatzsteuerfreiheit mangels nicht vergleichbarer Bedingungen in sozialer Hinsicht und bestätigte damit das Urteil der Vorinstanz (Finanzgericht München, Urteil vom 18. Oktober 2023 – 3 K 317/18). Zwar waren die Kriterien der Leistungsfähigkeit im Hinblick auf die personelle, räumliche und medizinisch-technische Ausstattung sogar mehr als erfüllt, jedoch wurde die Angemessenheit des Entgelts und damit die Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung verneint. Hierbei sei nicht auf die Rendite abzustellen, also auf die Angemessenheit der Entgelte im Hinblick auf die angefallenen Kosten, sondern darauf, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich in dem Sinne sind, dass sie nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. Dies wird daran gemessen, dass die gegenüber den Kostenträgern abgerechneten Kosten jenen nahekommen, die der Patient eines öffentlich-rechtlichen Krankenhauses für gleichartige Leistungen zu tragen hat. Der BFH bezieht sich hierbei auch auf die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) vom 7. April 2022 – C-228/20. Der Einwand der Klägerin, dass die deutlich höheren Entgelte auch durch die fehlende Investitionskostenförderung der Länder für nicht zugelassene Krankenhäuser zu rechtfertigen seien, ließ der BFH nicht gelten.
Erwähnenswert ist der Hinweis des BFH, dass er bereits mehrfach die Umsatzsteuerbefreiung für Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG für Leistungen in einem Krankenhaus bestätigt hat, diese Befreiung aber seitens der Vorinstanz gar nicht festgestellt wurde und auch im Rahmen der mündlichen Verhandlung nicht beantragt wurde.
Anhängiges Revisionsverfahren BFH – V R 2/25
In dem Verfahren hat der BFH über die Umsatzsteuerfreiheit der Krankenhausbehandlungen einer Privatklinik für die Jahre 2009 bis 2012 zu entscheiden, die ihre Leistungen nach tagesgleichen von der Verweildauer der Patienten im Krankenhaus abhängigen Pflegesätzen und nicht nach DRG-Fallpauschalen abgerechnet hat. Dem Verfahren geht bereits ein vergleichsweise langer Rechtsgang voraus, denn das Finanzgericht Niedersachsen hatte mit Vorlage vom 2. März 2020 dem EuGH ein Vorabentscheidungsersuchen vorgelegt, das zu dem bereits oben genannten EuGH-Urteil vom 7. April 2022 – C-228/20 – geführt hat. Das FG Niedersachsen urteilte danach mit Datum vom 15. Januar 2025 – 5 K 256/17, dass in dem vorliegenden Fall die Vergleichbarkeit mit Einrichtungen des öffentlichen Rechts nicht gegeben sei, weil entgegen dem geltenden DRG-System tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet und zudem die Kosten der Krankenhausleistungen nicht durch das System der sozialen Sicherheit oder aufgrund von Vereinbarungen mit den Behörden eines EU-Mitgliedsstaats übernommen wurden. Die Leistungen seien somit umsatzsteuerpflichtig (vgl. zur Vorinstanz Solidaris Information 2/2025, S. 27 f.).
In dem Revisionsverfahren ist nunmehr zu klären, wie die Voraussetzung der „Kostennähe“ zu öffentlichen Krankenhäusern zu bestimmen ist und ob das DRG-Abrechnungssystem ein geeigneter Vergleichsmaßstab sein kann. Bis zur Entscheidung ist bei nennenswerten Abweichungen einer Privatklinik zu dem für zugelassene Krankenhäuser geltenden Entgeltsystem von der Umsatzsteuerpflicht der Krankenhausbehandlungen auszugehen.
